Lampiran IV

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ABCD
Tempat / Tgl Lahir : SUKABUMI,30-09-1995
Pekerjaan : KARYAWAN
No. KTP/Passport : 3208888888
Alamat : jl.xxxxx

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya menyatakan bahwa jumlah
gaji/upah pokok saya adalah sebesar
Rp. ……………………………………(…………………………….……...…………………………………..) per bulan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian
hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Mengetahui : Sukabumi, …………....

Pimpinan di Instansi tempat bekerja,

Materai 10rb

ABCD
(Nama lengkap dan jabatan)