SURAT PERNYATAAN TIDAK BEKERJA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/Passport :
Alamat : jl.xxxxx

Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat saya tidak bekerja

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian
hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Mengetahui : Sukabumi, …………....

Kepala Desa / Lurah, Yang membuat pernyataan,

Materai 10rb

(Nama lengkap dan jabatan)