KOP PERUSAHAAN

Nomor Tanggal : 2020

Lampiran

Kepada Yth.

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Tangerang
Di Tigaraksa

Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Nasional

Dengan Hormat,

2.
3.
4.
CONTOH
Dengan Ini Kami mengajukan Permohonan untuk memperoleh ijin usaha jasa konstruksi (IUJK) yakni

Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi untuk :

1. Permohonan Ijin Baru ;

Memperpanjang Ijin Usaha ;
Mengubah Data ;
Penutupan Ijin.

Di Kabupaten Tangerang Propinsi Banten untuk Klasifikasi pekerjaan sebagai berikut :

NO KLASIFIKASI KUALIFIKAS KEMAMPUAN DASAR

NO KODE SUB BIDANG / BAGIAN SUB BIDANG I TAHUN NILAI (JUTA)

Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan sebagai berikut :

1. Rekaman Sertifikat Badan Usaha ;

2. Rekaman Akte Pendirian dan Perubahan terakhir beserta pengesahannya ;
3. Rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan (SKT) ;
4. Rekaman Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU)
5. Surat Pernyataan Pengikatan diri dari Penanggungjawab BUJK ;
6. Surat Pernyataan Kebenaran Keabsahan Dokumen dan Tidak Masuk dalam Daftar Hitam ;
7. Dst…

Demikian permohonan Kami dan atas perkenannya kami ucapkan terimakasih

Pemohon
PT/CV ………………………………………………..
Penanggung Jawab Badan Usaha

TTD, Materai 6000

(………………………………………………….
 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN PENGIKATAN PENUGASAN PENUH
TENAGA TEKNIS DENGAN PENANGGUNG JAWAB
UTAMA BADAN USAHA

Yang bertandatangan dibawah ini :

CONTOH
1. Nama
2. No. SKA/SKT
3. Alamat Tempat Tinggal
a. Jalan Nomor
b. RT/RW
c. Kelurahan / Desa
d. Kecamatan
:
:
:
:
:
:
:
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
e. Kota : ……………………………………………………………………………………….
f. Propinsi : ……………………………………………………………………………………….
g. Kode Pos : ……………………………………………………………………………………….
h. No Telepon : ……………………………………………………………………………………….

Dengan Ini menyatakan bahwa saya benar bekerja secara penuh sebagai Penanggung Jawab Teknis pada
Perusahaan :

Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………

Persyaratan ini beserta KTP, SKA/SKT, dan Lampiran pengalaman Kerja yang saya buat dengan
sebenarnya dan apabila kemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut
sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Tangerang,………………..……………………. 2020
Bertanggungjawab atas Kebenaran Yang membuat Pernyataan

TTD TTD, Materai 6000

(……………………………………………..) (…………………………………………….)
Direktur
 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN DAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA

ALAMAT

NO TELEPON

JABATAN
CONTOH:

:
…………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………….…………………………

……………………………………………………………………………………….………………………..

……………………………………………………………………………………….………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan Ijin Usaha Jasa Konstruksi adalah benar dan
sah ;
2. Perusahaan dan saya pribadi tidak masuk dalam daftar hitam yang diterbitkan oleh instansi
manapun.
3. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak sah,
tidak benar dan pernyataan pada point 2 tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatian saudara diucapkan terima kasih.

Tangerang,………………………………………. 2020

Pemohon,

TTD, Materai 6000

(………………………………………………….)
 KOP PERUSAHAAN

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :

CONTOH
ALAMAT :
NO TELEPON :
JABATAN :

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada :

NAMA :
ALAMAT :
NO. KTP :
NO. TELEPON :
PEKERJAAN :

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Khusus
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan Pembuatan Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) di
DPMPTSP Kabupaten Tangerang.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pemberi Kuasa Tangerang, …………………………………2020

TTD, Materai 6000 TTD,

(……………………………………………..) (…………………………………………….)
Direktur