Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Nomor Peserta :

Jurusan/Prodi Pilihan :

Alamat Rumah :

Dengan ini menyatakan bahwa:


1. Bukti dokumen hasil pemeriksaan uji kesehatan yang diserahkan kepada panitia
Sipenmaru Poltekkes Kemenkes Mataram adalah benar adanya, serta bersedia
menerima segala konsekuensi apabila tidak sesuai dengan kenyataan.
2. Bersedia didiskualifikasi/gugur dari proses Sipenmaru Poltekkes Kemenkes
Mataram Tahun Akademik 2021/2022 apabila hasil pemeriksaan uji kesehatan
tidak sesuai dengan persyaratan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dipergunakan


sebagaimana mestinya.

……………………, 2021

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan,


Orang Tua/Wali Mahasiswa Calon Mahasiswa Baru,

Meterai Rp.10000

__________________ ___________________