DAFTARFORMULARIUM OBAT

PELAYANAN KESEHATAN DASARDI PUSKESMAS LANJAS

KABUPATEN BARITO UTARA

LOGO KABUPATEN

PEMERINTAHKABUPATENBARITO UTARA
DINASKESEHATAN
Jalan Yetro Sinseng No. 67 Telp. 0519 21370
MUARA TEWEH - 2016
 DAFTAR
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI PUSKESMAS LANJAS KABUPATEN BARITO UTARA

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID,
ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK
NARKOTIK
Kodein tab 10 mg v
1.2 ANALGESIK NON
NARKOTIK
1. Asam Mefenamat Kaps 500 mg v

tab 400 mg v v v
2. Ibuprofen Sir 200 mg/ 5 mL
sir 100 mg/5 mL

4. Ketorolac Inj 10 mg/ml, v

Inj 30 mg/ml, v

5. Kalium Diklofenak tab 50 mg, v

6. Natrium Diklofenak tab 50 mg, v

7. Parasetamol tab 500 mg, v v v

sir 120 mg,/5 ml,
v v v
btl 60 ml
Tts (Drop) 60 mg/0,6
v
ml
supp 240 mg v
supp 125 mg v
8. Meloksikam Tablet 15 mg v
9. Metamizole inj 250mg/ml, Ampl@2ml v

1.3 ANTIPIRAI
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
1 Alopurinol tab 100 mg, v
tab 500 mg, btl
2 Probenesid 100/1000 tab v

2 ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
semprot, btl 100 ml,
Etil Klorida Kemasan harus kedap v v
udara
inj infiltr 1% (HCl),
Lidokain v v v
Amp@ 2 ml
inj infiltr 2% , s.k (HCl)
Comp, Amp@ 2 ml v v v
gel 2%, tube 10 g v
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
Oksigen i.h, gas dalam tabung v v v

2.3 PROSEDUR PRE OPERATIF, OBAT untuk

Atropin tab 0,5 mg v
inj. 0,25 mg/mL
(i.v./i.m/s.k.) v
Diazepam inj. i.v./i.m 5 mg/ml, v

3 ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

inj 5 mg/ml (sebagai
1 Deksametason natrium fosfat),Amp v v v
@ 1 ml
inj i.v/i.m 10 mg/ml
2 Difenhidramin v v v
(HCl), amp @ 1 ml
inj i.v/ s.k/i.m 0,1%
(sebagai
3 Epinefrin (Adrenalin) v v v
HCl/bitartrat), Amp @
1 ml
4 Klorfeniramin tab 4 mg (maleat), v v v
5 Loratadin tab. 10 mg v
6 Setirizin tab. 10 mg v
Sirup 5 mg/ml v
4 ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
1 Atropin inj. 0,25 mg/mL v
3 Kalsium Glukonat Inj. 100 mg/ml v v v
(Ca Gluconat)
4.2 UMUM
Karbon Aktif (karbo Adsorben) v v v
5 ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 Diazepam inj i.m/i.v 5 mg/ml, v
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
lar rektal 5 mg/2,5 mL v
kaps 100 mg (garam
Fenitoin Na.
2 Na), kaps v
inj 50 mg/ml (garam
Na), ktk 10 amp @ 2 ml v
v
3 Fenobarbital tab 30 mg, v
Inj.50 mg/ml v
4 Magnesium Sulfat inj 20% v v v
inj 40% v v v
tab sal 250 mg v
5 Valproat tab sal 500 mg v
sir 250 mg/5 mL v
6 Karbamazepin tab 200 mg v
6 ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1. Albendazol tab 400 mg v v v
2. Mebendazol tab 100 mg, 500 mg v
tab scored 125 mg
3. Pirantel &250 mg (sebagai v v v
pamoat),
4. Prazikuatel
tab scored 300 mg &
v
600 mg
6.1.2 Antifilaria
tab scored 100 mg
Dietilkarbamazin v
(sitrat),
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
tab scored 500 mg,
1 Amoksisilin Trihidrat ktk 10 str @ 10 tab v v v
scored
sir `125 mg/5ml v v v
Sir. forte 250 mg/5 ml v v v
serb inj i.m/i.v 1000
2 Ampisilin mg/vial (sebagai v
garam Na),
3 Amoksiklav Kapl. 625 mg
inj i.m 1,2 juta UI/ml, ktk
4 Benzatin Benzilpenisilin 25 vial @ 4 ml v
inj i.m 2,4 juta UI/ml, ktk
25 vial @ 10 ml v
serb inj i.m 3 juta UI/vial,
5 Prokain Benzilpenisilin ktk 100 vial
v
serb inj i.m 1 juta UI/vial,
ktk 100 vial
v
6 Sefadroksil Kaptab 500 mg v
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
Serbuk Inj 1000
v
7 Sefotaksim mg/Vial
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1
1 Doksisiklin kaps 100 mg , v v
kaps 500 mg (HCl),
v v v
3 Tetrasiklin str @ 10 kaps
6.2.2.2 Kloramfenikol
Kloramfenikol Kaps 250 mg, 500 mg v
Serbuk Inj. 1.000 mg v
Thiamfenicol Kaps. 500 mg v
susp 125 mg/5 ml ,
v
btl 60 ml
6.2.2.3 Sulfa-Trimetoprim
1 Kombinasi :
Kotrimoksazol DOEN I Sulfametoksazol 400
v v v
(dewasa) mg
Trimetoprim 80 mg
2 Tiap 5 ml Suspensi : Kombinasi :
Sulfametoksazol 200
v v v
(Btl = 50 ml) mg
Trimetoprim 40 mg
3 Kotrimoksazol forte Kombinasi : v v v
sulfametoksazol 800
mg
trimetropim 160 mg
6.2.2.4 Makrolid
sir 200 mg/5 ml
Eritromisin (sebagai etil suksinat), v v
btl 60 ml
kaps 500 mg (sebagai
v v
stearat),
6.2.2.4 Aminoglikosida
inj. 10 mg/ml, 40
Gentamisin v
mg/Ml
Krim 0,1 %, 5 gram v v v
Kanamycin Serbuk Inj. 1.000 mg v
klindamisin Kapsul Kaps. 150 mg v
6.2.2.7 Kuinolon
Siprofloksasin tab scored 500 mg v
6.2.2.8 Penggunaan Khusus
Metronidazol tab 500 mg v v v
supp. 500 mg v v
lar infus 5 mg/mL v
sir 125 mg/ 5 mL v v
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antilepra
Dapson tab scored 100 mg, v
kaps dalam minyak
v
Klofazimin, micronized 100 mg,
Rifampisin kaps 300 mg v
6.3.2 Antituberkulosis
tab 300 mg, btl 1000
v
1 Isoniazid tab
2 kombinasi untuk
1 tab/15 kg BB, maks
dewasa: Paduan
selama 2 bulan v
dalam bentuk dosis
pertama.
tetap (KDT/FDC)
Rifampisin kapl 150 mg
Isoniazid tab 75 mg
Pirazinamid tab 400 mg
Etambutol tab 275 mg
3 kombinasi untuk
1 tab/15 kg BB, maks
dewasa: Paduan
selama 2 bulan v
dalam bentuk dosis
pertama.
tetap (KDT/FCD)
Rifampisin kapl 150 mg
Isoniazid tab 150 mg
4 Kombinasi untuk
anak : Paduan dalam 1 tab/5-8 kgBB, maks
bentuk dosis tetap 2 bulan pertama, v
(KDT/FCD) pemberian setiap
Rifampisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 50 mg
Pirazinamid tab 150 mg
5 Kombinasi untuk 1 tab/5-8 kgBB, maks
anak : Paduan dalam 4 bulan lanjutan
v
bentuk dosis tetap pemberian 3x
(KDT/FCD) seminggu
Rifampisin kapl 75 mg
6 Isoniazid tab 50 mg
kombinasi untuk maksimal 448 tab
dewasa: (Paduan selama 2 bulan
v
dalam bentuk pertama, pemberian
Kombipak) setiap hari.
Rifampisin kapl 150 mg; 450 mg
Isoniazid tab 75 mg; 300 mg
Pirazinamid tab 400 mg; 500 mg
tab 275 mg; 250 mg;
Etambutol 500 mg
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
7 Kombinasi untuk maksimal 144 tab
dewasa : Paduan selama 4 bulan,
v
dalam bentuk lanjutan pemberian 3x
kombipak seminggu
Rifampisin 450 mg
Isoniazid 300 mg
8 maksimal 280 tab
kombinasi untuk selama 2 bulan
v
anak : (Paduan dalam pertama pemberian
bentuk Kombipak) setiap hari.
Rifampisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 100 mg
Pirazinamid tab 200 mg
9 maksimal 336 tab
kombinasi untuk selama 4 bulan
v
anak : (Paduan dalam lanjutan pemberian
bentuk kombipak) setiap hari.
Rifampisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 100 mg
Denga
n
Streptomisin serb inj 1000 mg/vial kemas
(sebagai sulfat), kotak an
100 vial khusus
Antiseptik Saluran
6.3.3 Kemih
Kaps 400 mg
(Katalogue 2014)-
Asam Pipemidat v
Urotractin 400 (
Rp.1815,-)
Metenamin mandelat tab salut enterik 500
v
(heksamin mandelat) mg
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi, Sistemik
untuk
Kandidis
ais
1 Flukonazol Kaps 50 mg, 150 mg sisemik
v
tab scored 125 mg,
v
2 Griseofulvin, micronized 500 mg,

3 Ketoconazol tab.200 mg v

tab salut 500.000

v
4 Nistatin UI/tab,
susp 100.000 UI/ml,
v
btl 12 ml
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
6.4.2 Antifungi, Topikal
1 Antifungi DOEN Salep, pot 30 g v v v
Kombinasi :
Asam Benzoat 6%
Asam Salisilat 3%
tab vagina 100.000
Nistatin v v v
2 UI/tab,
3 Mikonazol krim 2 % v v v
4 Ketokonazol krim 2 % v v
Lain-lain, obat
6.4.3 Topikal v
Polikresulen Konsentrat 3,6 mg/ml
Toolgras
6.5 ANTIPROTOZOA
Antiamuba dan
6.5.1 Antigiardiasis
tab 500 mg, btl 100
Metronidazol tab v v v
sir 125 mg/5 mL v v
lar infus 5 mg/ mL v
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
doksisiklin kaps 100 mg v

6.5.2.2 Untuk Pengobatan

Antimalaria DOEN tab, btl 500 tab v
Kombinasi :
Pirimetamin 25 mg v
Sulfadoksin 500 mg
Arthemeter inj 80 mg/ml, @ 1 ml v
inj i.v/i.m 60 mg/ml,@
Artesunat 1 ml v
Kombinasi : v
Artesunat tab 50 mg tab
Amodiakuin tab 200 mg
Kombinasi: v
artemether 20 mg
Lumefantrin 120 mg
Kuinin tab 200 mg v
tab 222 mg v
tab 250 mg v
inj 25 % (i.v) v
tab 15 mg (sebagai
Primakuin fosfat), v
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
Asiklovir tab 400 mg v
krim 5 % v v
 NAMA OBAT DAN FASILITAS
NOMOR NOMOR
URAIAN KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
7 ANTIMIGREN
7.1 PROFILAKSIS
Propanolol Tab 10 mg v
7.2 SERANGAN AKUT
tab 1 mg (tartrat), btl
1 Ergotamin 100 tab v
2 Kombinasi : tab, v
Ergotamin 1 mg
Kafein 50 mg
3 VERTIGO
Betahistin mesilat tab 8 mg v
9 ANTIPARKINSON
Triheksifenidil tab 2 mg (HCl), v
10 DARAH, OBAT yang MEMPENGARUHI
10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat tab 1 mg, v v v
tab 0.4 mg v v v
2 kombinasi :
ferro sulfat 200 mg tab v v v
asam folat 0.25 mg

Ferro Glukonat
3 ………….250 mg Kapsul v v v
Vit C …………………………
50 mg
Asam Folat …………………
1 mg
Vit B12 ……………………
7,5 mcg
Cupri Sulfat(CuSO4)…..
0,2 mg
Mangan Sulfat (MnSO4)
0,2 mg
Sorbitol …………………….
25 mg

inj 500 mcg/ml, amp

4 Sianokobalamin (Vitamin @ 1 ml v v v
B12) tab 50 mcg v v v
10.2 KOAGULASI, OBAT yang MEMPENGARUHI
1 Asam Traneksamat Tablet 500 mg v
Inj. 100 mg/ml v
tab salut 10 mg, v v v
Fitomenadion (Vitamin inj 10 mg/ml, amp @
v v v
2 K1) 1 ml
inj i.m 2 mg/ml, amp
v v v
1 ml
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
12 DIAGNOSTIK
12.2 TES FUNGSI
12.2.3 Lain - lain
Fluoresein tts mata 2.5 mg/ml
12.3 TES KULIT
Tuberkulin Protein inj i.k 1:10, ktk 1 vial
Purified Derivative 2 ml
13 DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK
13.1 ANTISEPTIK
cairan 3 % , btl 1000
Hidrogen Peroksida
ml v v v
Klorheksidin Glukonat lar 15% v
lar 4 % v
cairan konsentrat 3.6
Polikresulen mg/mL v v v
lar 100 mg/ml, Btl 30
Povidon Iodida mL, 300mL v v v
13.2 DISINFEKTAN
Etanol cairan 70%. 1000 mL v v v
Kresol Tersaponifikasi cairan, btl 800 mL,
50% (lisol) 1000 mL+C345+D494 v v v
14 GIGI dan MULUT, OBAT dan BAHAN untuk
14.1 PERAWATAN SALURAN AKAR, ANTISEPTIK DAN
BAHAN UNTUK AKAR GIGI

1 Eugenol cairan, btl 10 ml v

2 Formokresol cairan, v
gutta percha dan paper
3 points 15-40 mm v
45-80 mm
4 Kalsium Hidroksida pasta v
Klor fenol metholkamfer
5 (CHKM) cairan, v
6 klorheksidin lar 0.2% v
7 Natrium Hipoklorid cairan konsentrat 5% v
Pasta Pengisi Saluran
8 Akar v
9 Cresofen cairan, btl v
v
ANTIFUNGI
14.2 OROFARINGEAL v
Nistatin susp 100.000 IU/mL

14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES

Fluor Kapl 1 mg v
Sediaan Topikal
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
14 BAHAN TUMPAT
Bahan Tumpatan
1
Sementara lar dan serb, btl 100 g v
Glass Ionomer
2 v
ART(High Str) serb, btl 10 g
lar, btl 6 g (4,8 ml)
3 Komposit light cure ( A2 A3 v
bahan tumpatan tetap
)
4 Bonding v
5 Eaching v
14.5 PREPARAT LAINNYA
anesteik lokal gigi
v v
1 DOEN kombinasi :
lidokain HCl 2% inj 2 ml v v
epinefrin 1 : 80.000 pasta 5% v v
semprot 15% v v
kertas warna penanda v v
2 artikulating paper oklusi
3 etil klorida semprot , btl 100 ml v v
4 Devitalisasi Pasta (Non pasta v
Arsen)
5 surgical ginggival pack pasta v
6 Spons Gelatin cubicles 1x1x1 cm, klg v
50 butir
7 Semen zinc fosfat Elite Cement v
8 Celuloid Strip v
9 Matrix Band v
10 Mata Boor round, fissure panjang, v
fissure pendek, tapper
boor poles, rubber poles
(untuk screening/ sikat gigi
11 Disclosing agent bersama)
v
15 DIURETIK
Furosemida tab 40 mg, btl 250 tab v v
inj i.v/i.m 10 mg/ml,
@ 2 ml v
hidroklortiazid tab 25 mg v v v
spironolakton tab 25 mg v
16 HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPTIK
16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes, Oral
1 Glibenklamida tab 5 mg, v
2 Metformin tab 500 mg, v
3 glemipirid tab 2 mg v
16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang
MEMPENGARUHI FERTILITAS
Sesuai dengan Program KB Nasional
yang dikoordinir BKKBN
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
16.3.4 Kontraseptik
16.3.4.1 Kontraseptik, Oral
pil, 1 blister @ 21
v
Kombinasi : tablet hormon v v
Levonorgestrel 150
mcg dan 7 tablet placebo
Etinil Estradiol 30 mcg
Kontraseptik,
16.3.4.2 Parenteral
Medroksi Progesteron
Asetat inj depo 150 mg v v v
Kontraseptik, AKDR
16.3.4.3 (IUD) v
copper T set / buah
16.3.4.4 kontraseptik, implan v
implan 2 rods, 75 mg
levonorgestrel (3-4 thn)
etonogestrel implan 68 mg v
16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID
Propilitiourasil ( PTU) tab scored 100 mg, v
16.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason tab 0,5 mg, v v v
inj 5 mg/ml (sbg
Natrium Fosfat),amp 1
ml v v v
3 Metilprednisolon Tablet 8 mg, v
4 Prednison tab 5 mg, v v v
17 KARDIOVASKULER, OBAT
17.1 ANTIANGINA
1 Isosorbid Dinitrat tab sublingual 5 mg, v
2 Lidokain inj. i.v 100 mg v
3 Amlodipin tab 10 mg v
17.2 ANTIARITMIA
1 Propanolol tab 10 mg (HCl), v
2 digoksin tab 0.25 mg v
17.3 ANTIHIPERTENSI
1 Amlodipin tab 10 mg v
2 Hidroklorotiazida (HCT) tab 25 mg, v v v
3 Kaptopril tab scored 25 mg, v v

4 nifedipin kaps 10 mg v
Tab SR 20 mg
(ADALAT Oros ) v v v
Tab SR 30 mg v
5 propanolol tab 10 mg v
6 diltiazem tab 30 mg v
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
Asam Asetilsalisilat tab 80 mg, bls @ 10
(Asetosal) tab v
tab 100 mg, bls @ 10
tab v
17.6 GAGAL JANTUNG, OBAT
1 Bisoprolol tab 2,5 mg v
tab 0,25 mg, (Hanya
u/ gagal jantung dg
2 Digoksin v
atrial fibrilasi atau
sinus takikardi)
tab 40 mg, str @ 10
3 Furosemida tab
inj i.v/i.m 10 mg/ml,
amp @ 2 ml
tab scored 12,5
5 Kaptopril
mg,str@10 tab v
tab scored 25 mg, str
@ 10 tab scored v
7 spironolakton tab 25 mg v

17.7 SYOK, OBAT untuk

Syok Kardiogenik dan
17.7.1 SEPSIS
3 Epinefrin (Adrenalin) inj 1 mg/ml v
norepinefrin inj 1 mg/ml v

17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
5 Simvastatin tab scored 10 mg, v
tab 20 mg v
17.9 ANTIHEMORHOID
17.9.1 Antiheorhoid Oral
Haemorhogard Kap v
17.9.1 Antiheorhoid Topikal
Antiheorhoid Doen Supp. v
Antiheorhoid+ Steroid Supp. v
Antiheorhoid + Neomicin Supp. v

18 KULIT,OBAT TOPIKAL untuk

18.1 ANTIAKNE
asam retinoat krim 0,1 % v

18.2 ANTIBAKTERI
1 Antibakteri DOEN salep, tube 5 g v
Kombinasi :
Basitrasin 500 UI/g
Polimiksin B 10.000 UI/g
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
2 Natrium Fusidat Salep, Krim 20 mg/g v
3 gentamicin salep 1 %, tube 5 g v
Neomisin 0,5%+Ekstrak Jeli 15 gram, 20 gram
4 placenta 10% v
18.3 ANTIFUNGI
1 Antifungi DOEN salep, pot 30 g v
Kombinasi :
Asam Benzoat 6%
Asam Salisilat 3%
tab vaginal 100.000
2 Nistatin UI/tab v
3 Mikonazol krim 2 % v
4 Ketokonazol Krim v
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
krim 0,1% (valerat),
1 Betametason tube 5 g v
4 Flusinolon Asetonit Krim , Salep 0,025 % v
krim 2,5% (asetat),
5 Hidrokortison tube 5 g v

18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS

1 Salep 2 - 4 Salep, pot 30 g v
Kombinasi :
Asam Salisilat 2%
Belerang Endap 4%
2 Permetrin krim 5 % v
3 Gamexan + Usnic Acid krim 15 mg v v
18.8 LAIN - LAIN
Bedak Salisil serb 2%, ktk 100 g v v

20 LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN

20.1 ORAL
Garam Oralit serb, 100 ktg, tiap ktg
1 untuk 200 ml air v v
Kombinasi :
Natrium Klorida 0,52 g Diminum sedikit demi
sedikit 2-3 teguk untuk
Kalium Klorida 0,30 g menghindari muntah
Trinatrium Sitrat Dihidrat
0,58 g
Glukosa Anhidrat 2,70 g

2 Natrium Bikarbonat tab 500 mg, v v

3 Zinc tab 20 mg, v v
20.2 PARENTERAL
lar infus 5%, btl 500
Glukosa ml v
lar infus 10%, btl 500
ml v
lar infus 40%, btl 25 ml v
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]

Ringer Laktat lar infus, btl 500 ml v v

Ringer Asetat lar infus, btl 500 ml v
KA-EN 3A, 3B lar infus, btl 500 ml v
NaCl 0,9% lar infus, btl 500 ml v
D5 1/2 NS, D5 1/4 NS lar infus, btl 500 ml v v
20.3 LAIN - LAIN
ktk, amp/vial @ 10
Air untuk Injeksi ml/20 ml v
21 MATA, OBAT untuk
21.1 ANESTETIK LOKAL
tts mata 0,5% (HCl),
Tetrakain btl 5 ml v
21.2 ANTIMIKROBA
4 Kloramfenikol tts mata 0,5 % v
tts mata 1 % v
salep mata 1 % v
Salep mata , Tetes
3 Gentamisin Mata 0,3 %

22 OKSITOSIK dan RELAKSAN UTERUS

22.1 OKSITOSIK
tab salut 0,125 mg
Metilergometrin (maleat), v v
inj 0,200 mg/ml amp
@ 1 ml

inj 10 UI/ml, amp @ 1

Oksitosin ml v v
23 PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA
Diazepam tab 2 mg, v
tab 5 mg, v
inj i.m 5 mg/ml,amp
@ 2 ml v
23.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
tab salut 25 mg
Amitriptilin (HCl),bls @ 10 tab v
23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI
23.4 ANTIPSIKOSIS
Haloperidol tab 0,5 mg, v
tab 1,5 mg, v
tab 2 mg, v
tab 5 mg, v
inj i.m 2 mg/ml (HCl),
p @ 1 ml v
inj i.m 5 mg/ml (HCl),
amp @ 1 ml v
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
inj 50 mg/ml (sebagai
dekanoat), amp @ 1
ml (long acting) v

Klorpromazin tab salut 100 mg

(HCl), v
inj i.m 25 mg/ml
(HCl), ktk 100 amp @
1 ml v
inj 5 mg/mL (i.m.) v
SALURAN CERNA, OBAT untuk
25 25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 Antasida DOEN I tab kunyah, v v
Kombinasi :
Aluminium Hidroksida
200 mg
Magnesium Hidroksida
200 mg
Antasida + Simetikon
2 Susp Suspensi 60 ml v
Antasida + Simetikon
3 tab tab kunyah, v
4 Omeprazol Kaps 20 mg, I Jam ac v
5 Ranitidin tab 150 mg v
injeksi, 25 mg/ml,
Ampl @ 2 ml v
25.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat tab 50 mg, v
2 Domperidon tab 10 mg v
sir 5 mg/ 5 mL v
3 Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl), v
inj i.m 25 mg/ml (HCl), amp
@ 1 ml v
inj i.m 5 mg/ml (HCl),amp
@ 2 ml v
4 Metoklopramid tab 10 mg v
injeksi v

5 Ondansetron Tab, 4 mg, 8 mg v

Inj. 2 mg/ml v
25.3 ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid DOEN sup, ktk 100 sup v
Kombinasi :
Bismut Subgalat 150 mg
Heksaklorofen 2,5 mg
Lidokain 10 mg
Seng Oksida 120 mg
sup ad 2 g
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]

Haemorhogard Kap v
3 Antiheorhoid+ Steroid Supp. v
4 Antiheorhoid + Neomicin Supp. v

25.4 ANTISPASMODIK
tab 0,5 mg (Sulfat),
Atropin klg 100 tab v
inj i.m/i.v/s.k 0,25 mg/ml
(Sulfat), @ 1 ml
Hiosin butilbromid tab 10 mg v
Inj 20 mg/ml v
25.5 DIARE, OBAT untuk
1 Attapulgit tab, 600 mg v
Tab. Komb. (700
Attapulgit + Pektin mg+50 mg)
tiap ktg untuk 200 ml
v v
2 Garam Oralit air
Kombinasi :
Natrium Klorida 0,52 g Diminum sedikit demi
Kalium Klorida 0,30 g sedikit 2-3 teguk
Trinatrium Sitrat Dihidrat untuk menghindari
0,58 g muntah
Glukosa Anhidrat 2,70 g
3 zinc tab disp 20 mg v v v
sir 20 mg/5mL
4 Lactobacillus Komb Sachet = 1 gram v
L. Acidophillus, B. Longum, S.
Thermophillus 1.000.000
cfu/g, kalsium susu, Vit C, Vit
B3, Zink glukonat, Vit B6, Vit
B2, Vit B1
4 kombinasi Syrup v
kaolin 550 mg
pektin 20 mg
5 Loperamid Tablet v
tdk digunakan u/ anak
25.6 KATARTIK
1 Gliserin tts 10 mg/mL
tts 100 mg/mL
2 bisakodil tab sal 5 mg v v
sup 5 mg
sup 10 mg v
3 Laktulosa sir 10 g/ 15 mL
26 SALURAN NAPAS, OBAT untuk
26.1 ANTIASMA
1 Metilprednisolon Tablet 8 mg v
2 Aminifilin Tablet 200 mg v v v
Inj 24 mg/ml v
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
3 Deksametason tab 0,5 mg, v v v
inj i.v 5 mg/ml (Natrium
Fosfat) amp @ 1 ml v v
4 Efedrin tab 25 mg (HCl),
5 Epinefrin (Adrenalin) inj 0,1% (sebagai v v v
HCl/Bitartrat), amp @ 1
ml
tab 4 mg (sebagai
6 Salbutamol Sulfat), v v v
lar ih 0,5 % v
lar ih 0,1 %
Nebules 2,5 mg/2,5 ml v
Rotacap 200 mcg/cap v
Ipratropium Bromida
7 Kombinasi (Nebules) 0,52 mg v
Salbutamol 2,5 mg v
(Combivent)

26.2 ANTI IFLUENZA

Parasetamol Komb. Tablet
1
Flu Tablet v v v
Parasetamol ….. 500 mg
Tripolidina HCl ...2,5 mg
Pseudoefedrina ...30 mg
26.3 ANTITUSIF
1 Dekstrometorfan Tab. v v
Kombinasi :
Dekstromethorfan 15 mg,
Parasetamol 500 mg. PPA 12,5
mg, CTM 2 mg
2 Dekstrometorfan Syr. Komb.: Btl 60 ml v v
Per 5 ml mgd.Dekstromethorfan
7,5 mg Pseudoefedrin 15 mg,
3 Codein tab 10 mg, v
26.4 EKSPEKTORAN
1 Obat Batuk Hitam (OBH) cairan 100 ml v v
2 OBH Komb Batuk Pilek Sirup 60 ml v
komposisi, Setip 5 ml
mengandung :
Succus Liquiritiae 125 mg
Ammonium Chlorida 100 mg
Ephedrine HCl 3 mg
CTM 1 mg
3 Gliseril Guaiakolat Tab. 100 mg v
3 Ambroxol Tab.30 mg v
4 Bromheksin Tab.8 mg v
5 Bromheksin Kombinasi TABLET v
Tab : Bromheksin 8 mg,
Difenhydramin HCl 25 mg,
Parasetamol 400 mg
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
OBAT untuk PENYAKIT
26.5 PARU OBSTRUKSI KRONIS
kombinasi nebulizer 0,025 % v
Ipratropium Bromida 0,52
mg ih. 20 mcg/puff
salbutamol 3,01 mg v

27 SISTEM IMUN, OBAT yang MEMPENGARUHI

27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
inj i.m/i.v, ktk 10 vial @
Serum Anti Bisa Ular 5 ml v
A.B.U. I
inj i.m 10.000 UI/vial,
Serum Antidifteri (A.D.S) ktk 10 vial @ 5 ml v
inj i.m 20.000 UI/vial, ktk 10
vial @ 10 ml

Serum Antirabies inj i.m 100 UI/ml, vial @

20 ml (Digunakan untuk
pengobatan post- v
exposure di daerah
rabies)
inj i.m 200 UI/ml, vial @
20 ml

Serum Antitetanus (A.T.S) Untuk Pencegahan : v

inj i.m 1500 UI/amp, @
v
1 ml
Untuk Pengobatan :
inj i.m/i.v 10.000 UI/amp,
amp @ 2 ml
v
inj i.m/i.v 20.000 UI /vial,vial
@ 4 ml
v
hepatitis B imunoglubulin inj 0.5 ml
(human) v
Human tetanus inj i.m 250 UI
imunoglobulin v
(Tetagam P) inj i.m 500 UI v
tetanus toxoid inj v
27.2 VAKSIN
Vaksin B.C.G inj i.k v v v
inj s.k, ktk 10 vial (10
Vaksin Campak dosis) @ 5 ml v v v
Vaksin Hepatitis B inj 20 mcg/ml, ktk 1
Rekombinan vial 0,5; 1 ml
Vaksin Jerap Difteri inj i.m, ktk 10 vial @ 5
Tetanus (DT) ml v

Vaksin Jerap Difteri inj i.m, ktk 10 vial @ 5

Tetanus Pertusis (DTP) ml v
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
Vaksin Jerap
Tetanus(Tetanus inj i.m, ktk 1 vial 5 ml
Adsorbed Toxoid) v v v
tts, ktk vial 10/20
Vaksin Polio dosis v
drops 10 dosis v
Vaksin Rabies, untuk serb inj s.k/i.k, @ 1 dosis +
manusia 7 amp pelarut @ 2 ml v
Booster : ktk 5 amp @ 1
dosis + 5 amp pelarut @ 4
ml v
vaksin jerap difteri
inj i.m
tetanus (dT) v
vaksin penta valent v
28 TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN, OBAT untuk
1 hidrogen peroksida lar 3 % v
2 lidokain cairan semprot 10% v
29 VITAMIN dan MINERAL
Asam Ascorbat (Vitamin
1 C) tab 50 mg, v
tab 250 mg v
2 Asam Folat Tablet 1 mg v
Tablet 400 mcg v
2 Ergokalsiferol (vit D2) kaps 50.000 UI v
susp 10.000 UI/ml v
3 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg v
4 Kombinasi : v v v
Ferro Glukonat …250 mg Kapsul
Vit C ……………..… 50 mg
Asam Folat………… 1 mg
Vit B12 …………… 7,5 mcg
Cupri Sulfat(CuSO4) 0,2
mg
Mangan Sulfat (MnSO4) 0,2
mg
Sorbitol ……………. 25 mg
5 Ferro sulfat 200 mg tab salut v v v
Asam folat 0.25 mg
Fitometadion (vitamin
6 K1) inj 10 mg/ml v
inj 2 mg/ml v
7 Kalsium Laktat (Kalk) tab 500 mg, v v v
8 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml v
inj 10% v
9 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (HCl), v
tab 25 mg (HCl), v
inj 100 mg/ml v
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]

kaps lunak 100.000

10 Retinol (Vitamin A) UI, v v v
kaps lunak 200.000 UI
(sebagai Palmitat), v
11 Sianokobalamin (vit B12) tab 50 mcg v
Inj. 500 mg/ml -
Amp.1ml v
12 Tiamin (Vitamin B1) tab 50 mg (HCl), v
13 Vitamin B Kompleks tab, v v v
14 Vitamin B Kompleks tablet salut gula
+Eksatrak Hati v
15 Vitamin Neurotropic
a. Kombinasi Tab v
Vit B1 100 mg,
Vit B6 200 mg
Vit B12 200 mcg
b. Neurotopic Inj. (Vi B1 Inj v
100 mg, B6 100 mg,
B12 5000 mcg)
16 Multivit + curcuma Syrup Btl v
17 multivit tambah darah + Tablet Salut selaput
as.folat v
18 Fursitiamin HCl Ampul
(alinamin inj) v
19 Vitamin E 400, Vit E 200 Vegicapm / licap v
d-alpha Tocopherol 200
d-alpha Tocopherol 400
30. Koenzym dan Metabolitikum lain
Piracetam tablet 800mg v
injeksi 3gr/ampul v
citicolin injeksi v
demakolin tablet v v v
obat batuk pilek hustab
syr Syrup v v
Librozym plus tablet v
Vit E 400 IU sofcaps v
bisoprolol 5 mg v
gentian violet v v v
lactobacilus tab
31 Alkes Habis pakai
lester Leucoplast v v v
Hypafix v v v
masker tali/ karet/loop v v v
Handscoen steril v v v
non steril v v v
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
i.v cateter 18 v
20 v
22 v
24 v
cat gut chromic no 2/0 v
plain no 3/0 v
silk no 3/0 v
no 11, 13 bulat dan
mess runcing v
foley cateter 16 v
18 v
urin bag bag v
NGT Neonatus set v v
Infuset dewasa v
anak v
kasa 30m x 80cm v v v
16x16 v v v
4 x 10 v
elastis v
kapas 0,25g v v v
Transfusion set set v
sarung tangan ginec,steril,non streril v v v
Selang Oksigen piece v
Mortir Stamper pasang v
Stik 3 GPH bh v
GDA pak Easytouch v
Monokonal A v
Monokonal B v
Planotest test/ pak v
Kertas lakmus pak v