SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG TERIKAT KONTRAK KERJA PADA INSTANSI PEMERINTAH/LEMBAGA SWASTA DAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PENDIDIKAN FORMAL / NONFORMAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..

Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………..

Pendidikan/Jurusan : ………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sampai dengan saat ini tidak / belum terikat kontrak
ikatan kerja pada suatu Instansi Pemerintah maupun Swasta dan tidak sedang menjalani pendidikan formal /
nonformal.

Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan
sanksi/hukuman menurut ketentuan /peraturan yang berlaku dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………….., …………………2021
Yang membuat pernyataan,

Materai
10000

………………………………………