Katakanlah Anda mendapatkan salah satu potongan kertas yang sangat menyakitkan, yang

merusak endotel pembuluh darah Anda, menyebabkan Anda berdarah. Biasanya, penanggap
pertama kerusakan endotel adalah trombosit, yang dengan cepat menyumbat tempat cedera -
itulah hemostasis primer.

Kemudian, faktor koagulasi masuk untuk memperkuat sumbat trombosit itu - itulah
hemostasis sekunder.

Sekarang, jumlah trombosit penanggap pertama yang rendah adalah trombositopenia, dan itu
didefinisikan sebagai jumlah trombosit di bawah 150.000 sel per mikroliter, dengan kisaran
normal antara 150.000 dan 450.000.

Trombositopenia ringan jika jumlah trombosit antara 100.000 dan 150.000, sedang jika antara
50.000 dan 100.000, dan parah jika kurang dari 50.000.

Umumnya, semakin rendah jumlah trombosit, semakin tinggi risiko pendarahan atau memar.

Perdarahan spontan mulai terjadi ketika jumlah trombosit turun di bawah 30.000, dengan
perdarahan intrakranial spontan berkembang ketika jumlah trombosit turun di bawah 10.000.

Trombosit rendah menyebabkan perdarahan mukokutan, yang meliputi petechiae - yang

merupakan perdarahan kulit superfisial yang tepat, epistaksis anterior - yang biasanya
mimisan ringan, perdarahan segera setelah prosedur bedah, seperti pencabutan gigi, atau
perdarahan dari permukaan mukokutan, seperti perdarahan gingiva, gastrointestinal, atau
vagina .

Akhirnya, sebagian besar prosedur pembedahan dapat dilakukan selama jumlah trombosit di
atas 50.000.

Satu hal cepat yang harus dicari adalah hemodilusi dan itu terjadi ketika konsentrasi
trombosit turun sebagai akibat dari transfusi volume besar produk bebas trombosit, seperti sel
darah merah yang dikemas atau cairan intravena. Hal ini dapat terjadi pada pasien trauma
yang kehilangan banyak darah.

Hal lain yang perlu diingat adalah pseudotrombositopenia - artinya ini adalah kesalahan lab.

Ketika sampel darah diambil dari pasien, antikoagulan yang disebut asam etilena-diamin-
tetraasetat, atau EDTA sering ditambahkan untuk mencegah darah membeku.

Tapi trombosit beberapa orang menggumpal ketika mereka melihat EDTA, dan gumpalan
besar trombosit salah dibaca oleh mesin penghitung sel sebagai hanya satu trombosit,
menciptakan ilusi palsu trombositopenia.

Apusan darah tepi dapat membantu mengatasi hal ini, karena akan menunjukkan gumpalan
trombosit.

Ketika itu terjadi antikoagulan yang berbeda seperti sitrat atau heparin dapat digunakan, dan
jika gumpalan hilang, maka pseudotrombositopenia dikonfirmasi.
Sekarang, jika benar-benar tampak ada penurunan trombosit maka secara umum itu bisa
disebabkan oleh penurunan produksi trombosit, sekuestrasi trombosit limpa, atau peningkatan
penghancuran trombosit.

Mari kita mulai dengan penurunan produksi trombosit yang sering disebabkan oleh
penekanan sumsum tulang - dan itu menyebabkan trombositopenia, serta anemia dan
leukopenia, yang secara kolektif disebut pansitopenia.

Biasanya jumlah retikulosit juga menurun, hingga kurang dari 1%.

Pasien biasanya mengalami perdarahan mukokutan akibat trombositopenia, kelelahan akibat

anemia, dan sering mengalami infeksi akibat leukopenia.

Dan ada banyak penyebab pansitopenia masing-masing dengan fitur yang berbeda.

Misalnya, pada anemia aplastik, anemia bersifat normositik dan normokromik, dan biopsi
sumsum tulang menunjukkan kelebihan lemak dan hiposelularitas.

Penyebab lainnya adalah defisiensi vitamin B12 dan folat, tetapi di sini anemia bersifat
makrositik, dan apusan darah tepi menunjukkan makro-ovalosit, yaitu sel darah merah besar
berbentuk oval, dan neutrofil hipersegmentasi, yaitu neutrofil dengan enam lobus atau lebih.

Penyebab lainnya adalah myelofibrosis yang menunjukkan apusan darah tepi dengan sel
berbentuk tetesan air mata dan biopsi sumsum tulang dengan deposisi kolagen.

Sindrom myelodysplastic, kelainan sel induk yang dapat menyebabkan leukemia pada orang
tua juga dapat hadir dengan pansitopenia.

Namun penyebab lain adalah leukemia, yang sering mengakibatkan sel-sel ledakan dalam
darah dan sumsum tulang.

Beberapa perawatan dan pengobatan juga dapat menyebabkan pansitopenia seperti radiasi,
kemoterapi, kina antimalaria, dan berbagai antibiotik seperti linezolid.

Selanjutnya adalah trombositopenia karena sekuestrasi trombosit oleh limpa.

Biasanya, limpa memungkinkan sekitar sepertiga dari semua trombosit untuk mendinginkan
di dalamnya, sementara dua pertiga lainnya beredar dalam darah. Pada sirosis hati, hipertensi
portal menyebabkan darah kembali ke limpa, menyebabkan splenomegali kongestif.

Limpa secara fisik membesar, tetapi juga mulai hiperfungsi - dan ketika itu terjadi, itu disebut
hipersplenisme.

Dalam hipersplenisme, limpa dengan murah hati memungkinkan hingga 90 persen dari total
trombosit masuk, yang berarti hampir tidak ada yang tersisa di dalam darah.

Untuk memperburuk masalah, hati sirosis tidak dapat memproduksi trombopoietin, yang
merupakan hormon yang merangsang produksi trombosit. Dan hati tidak membuat faktor
koagulasi yang membuat pasien berisiko mengalami pendarahan.
Pembesaran limpa dapat dideteksi pada pemeriksaan fisik atau dengan USG perut.

Selanjutnya adalah trombositopenia yang disebabkan oleh peningkatan penghancuran

trombosit.

Beberapa dimediasi non-imun, seperti purpura trombositopenik trombotik atau TTP, sindrom
hemolitik-uremik, atau HUS, dan koagulasi intravaskular diseminata, atau DIC.

Trombositopenia dari kasus ini disebabkan oleh konsumsi trombosit selama pembentukan
bekuan abnormal. Dan akibatnya, ada lebih sedikit trombosit yang tersisa dalam sirkulasi.

Kasus lain dapat diperantarai imun, seperti trombositopenia yang diinduksi heparin, atau HIT
dan purpura trombositopenik imun, atau ITP..

Biasanya, sel endotel menyimpan dan melepaskan faktor Von Willebrand, yang berfungsi
sebagai perekat antara trombosit dan kolagen di bawah sel endotel.

Banyak faktor von willebrand individu dapat mengumpul, membentuk multimer besar.

Akhirnya, untuk mencegah gumpalan menjadi terlalu besar, sebuah metalloproteinase yang
disebut ADAMTS-13 datang dan memecah multimer.

Pada TTP, dapat terjadi defisiensi genetik ADAMTS-13, atau autoantibodi terhadap
ADAMTS-13.

Terkadang autoantibodi terhadap ADAMTS-13 berkembang setelah terpapar obat antiplatelet

seperti tiklopidin dan clopidogrel, atau agen kemoterapi seperti siklosporin dan gemcitabine.
Atau, mereka dapat dikaitkan dengan penyakit seperti lupus eritematosus sistemik.

Pada akhirnya, hasilnya adalah akumulasi multimer faktor von willebrand, dan itu
menyebabkan adhesi trombosit yang berlebihan dan pembentukan gumpalan di dalam
pembuluh darah kecil di seluruh tubuh.

Pasien klasik mengembangkan lima gejala: Trombositopenia, anemia hemolitik

mikroangiopati - yang terjadi karena penghancuran sel darah merah oleh gumpalan besar, dan
menyebabkan kelelahan; demam, insufisiensi ginjal, yang dapat menyebabkan hematuria dan
penurunan produksi urin; dan gejala neurologis seperti sakit kepala dan kebingungan.

Hanya beberapa pasien yang mendapatkan kelima gejala tersebut, tetapi trombositopenia dan
MAHA harus ada untuk mendiagnosis TTP.

CBC akan menunjukkan trombositopenia dan anemia normokromik normositik, dan apusan
darah tepi akan menunjukkan schistocytes, yang merupakan sel darah merah yang
terfragmentasi.

Karena ada anemia hemolitik, kadar bilirubin tak terkonjugasi dan laktat dehidrogenase
meningkat.

Selain itu, kadar haptoglobin menurun, karena haptoglobin berikatan dengan hemoglobin
bebas dalam sirkulasi.
Juga, karena hemolisis tidak dimediasi oleh imun, tes Coombs seringkali negatif.

Kadar kreatinin dapat meningkat jika ada kerusakan ginjal.

Penanda hemostasis sekunder seperti waktu protrombin atau PT, dan waktu tromboplastin
parsial atau PTT adalah normal, karena mereka tidak terlibat dalam pembentukan multimer
faktor von willebrand dan trombosit.

TTP adalah keadaan darurat medis, dan harus segera diobati dengan pertukaran plasma, yang
menghilangkan plasma pasien bersama dengan semua multimer faktor von willebrand besar,
dan menggantinya dengan plasma baru.

Selain itu, kortikosteroid seperti prednison juga dapat ditambahkan.

Sekarang, meskipun pasien TTP adalah trombositopenik, transfusi trombosit benar-benar

dikontraindikasikan, karena pemberian multimer faktor von willebrand dengan lebih banyak
trombosit hanya akan memperburuk pembentukan bekuan darah.

Trombosit hanya ditransfusikan dalam pengaturan yang jarang terjadi ketika pasien
mengalami pendarahan yang mengancam jiwa, dan manfaatnya dianggap lebih besar
daripada risikonya.

Baiklah, sekarang HUS secara klinis mirip dengan TTP, dan ada dua jenis HUS; khas atau
shiga-toksin yang memproduksi Escherichia coli atau SPEC-HUS, dan HUS atipikal.

HUS tipikal secara klasik terjadi pada anak-anak dan berkembang setelah episode
gastroenteritis yang disebabkan oleh Escherichia coli enterohemoragik subtipe 0157:H7, yang
menghasilkan toksin shiga.

Toksin shiga ini menghancurkan sel epitel kolon, menyebabkan diare berdarah.

Kemudian memasuki sirkulasi, di mana ia merusak sel-sel endotel menyebabkan pelepasan

besar-besaran faktor von willebrand. Hal ini menyebabkan adhesi trombosit yang berlebihan,
dan pembentukan gumpalan di seluruh tubuh.

HUS tipikal membawa prognosis yang baik dan biasanya tidak mengancam jiwa.

Di sisi lain, HUS atipikal tidak terkait dengan shiga-toksin yang memproduksi Escherichia
coli, dapat terjadi pada semua usia, dan memiliki prognosis yang relatif buruk.

HUS atipikal terkait dengan mutasi genetik pada faktor H, protein yang biasanya mengontrol
sistem komplemen.

Tanpa faktor H, sistem komplemen menjadi liar, menyebabkan kerusakan pada sel-sel
endotel.

Presentasi klasik HUS adalah trias trombositopenia, insufisiensi ginjal, dan MAHA. Ini
muncul lima hingga sepuluh hari setelah episode gastroenteritis pada HUS tipikal, atau dapat
terjadi sendiri pada HUS atipikal.
Tidak seperti TTP, HUS biasanya tidak menyebabkan demam atau gejala neurologis, dan
sebaliknya gejala insufisiensi ginjal mendominasi.

Pemeriksaan laboratorium pada HUS serupa dengan TTP, dengan CBC menunjukkan anemia
dan trombositopenia, apusan darah tepi menunjukkan schistocytes, dan peningkatan laktat
dehidrogenase, bilirubin tak terkonjugasi dan kadar kreatinin, serta penurunan kadar
haptoglobin.

Pada anak, di mana HUS khas dicurigai, kultur tinja dapat dikirim untuk mencari E. coli.

Pengobatan khas HUS terutama mendukung, dengan memberikan hidrasi dan nutrisi,
sementara kondisi sembuh sendiri.

Steroid tidak membantu, dan penggunaan antibiotik untuk mengobati infeksi dapat
memperburuk penyakit, karena membunuh bakteri sekaligus dapat menyebabkan pelepasan
toksin secara besar-besaran.

Pengobatan HUS atipikal diperlakukan mirip dengan TTP, dengan pertukaran plasma.

Selain itu, antibodi monoklonal baru yang disebut eculizumab dapat digunakan pada HUS
atipikal.

Eculizumab menargetkan komponen komplemen C5, mencegah aktivasi komplemen

terminal.

Tetapi komponen pelengkap terminal ini juga diperlukan dalam memerangi bakteri seperti
Neisseria meningitidis, sehingga pasien yang menggunakan Eculizumab juga harus
mendapatkan vaksin meningokokus.

Selanjutnya adalah koagulasi intravaskular diseminata atau DIC, yang merupakan aktivasi
berlebihan yang masif dari sistem koagulasi sebagai respons terhadap sesuatu seperti sepsis
atau trauma.

Awalnya, pasien lebih cenderung menggumpal, dan hal itu menyebabkan konsumsi faktor
koagulasi yang berlebihan, termasuk fibrinogen, dan trombosit. Lalu ada periode di mana
pasien lebih cenderung berdarah dari mana saja, termasuk dari tempat tusukan vena.

Biasanya ada trombositopenia, PT, PTT yang berkepanjangan, dan apusan darah tepi dapat
menunjukkan schistocytes karena ada anemia hemolitik mikroangiopati.

Selain itu, kadar fibrinogen menurun dan peningkatan kadar d-dimer menunjukkan
percepatan lisis bekuan.

Terapi andalan untuk DIC adalah mengobati penyebab yang mendasarinya dan menyediakan
produk darah seperti plasma beku segar dan trombosit jika diperlukan.

Baiklah, sekarang mari kita beralih ke penyebab kerusakan trombosit yang dimediasi
kekebalan. Pertama, ada heparin induced thrombocytopenia atau HIT yang merupakan reaksi
yang dimediasi imun yang berkembang 5 hingga 15 hari setelah memulai heparin dengan
berat molekul rendah atau tidak terfraksi.

Karena itu, risiko HIT lebih besar dengan heparin tak terfraksi.

HIT disebabkan oleh antibodi IgG yang berikatan dengan kompleks antigen yang terbuat dari
heparin dan faktor endogen sitokin trombosit 4.

Antibodi kemudian mengikat dan mengaktifkan trombosit, menyebabkan mereka dikonsumsi

dalam membentuk bekuan darah dan menyebabkan trombositopenia.

Beberapa pasien mengalami kejadian trombotik yang mengancam jiwa, yang paling sering
vena - menyebabkan trombosis vena dalam, emboli paru, atau trombosis sinus vena serebral
atau lebih jarang arteri - menyebabkan gangren ekstremitas, stroke, atau infark miokard.

Pasien lain hanya memiliki trombositopenia pada CBC.

Pengujian diagnostik mencakup uji serologis ELISA untuk mendeteksi antibodi. Sayangnya,
banyak individu yang telah menerima heparin membentuk antibodi ini tetapi tidak memiliki
HIT, sehingga tes ini tidak terlalu spesifik.

Tes yang lebih spesifik adalah uji pelepasan serotonin, yang merupakan standar emas untuk
mendiagnosis HIT.

Dalam uji pelepasan serotonin, serum pasien dicampur dengan heparin dan trombosit donor.

Trombosit yang diaktifkan melepaskan serotonin.

Jadi dalam tes positif, serum pasien memiliki antibodi yang mengikat heparin dan trombosit,
dan menyebabkan trombosit tersebut melepaskan serotonin.

Namun, saat memastikan diagnosis, penting untuk segera menghentikan pemberian heparin
kepada pasien dan memulai antikoagulasi dengan antikoagulan non-heparin, seperti
argatroban, yang merupakan penghambat trombin.

Jika pasien memiliki kejadian trombotik, antikoagulasi dilanjutkan selama tiga sampai enam
bulan.

Jika tidak ada kejadian trombotik, maka antikoagulasi berlanjut sampai jumlah trombosit
menjadi normal.

Baiklah, ke penyebab akhir penghancuran trombosit yang dimediasi imun, yaitu purpura
trombositopenik imun, atau ITP.

ITP disebabkan oleh autoantibodi yang mengikat reseptor trombosit Gp2B3A, dan
menargetkan trombosit untuk dihancurkan di limpa.

ITP seperti trombosit yang setara dengan anemia hemolitik autoimun, pada kenyataannya,
beberapa pasien mengembangkan kedua kondisi tersebut bersama-sama - dan itu disebut
sindrom Evan.
Ketika ITP terjadi dengan sendirinya, itu disebut ITP primer, tetapi ketika dipicu oleh kondisi
lain seperti hepatitis C, HIV, atau lupus - itu disebut ITP sekunder.

Sebagian besar waktu, ITP tidak menunjukkan gejala, tetapi pada kasus yang parah dapat
menyebabkan petechiae dan perdarahan mukokutan.

ITP adalah diagnosis eksklusi, jadi tidak ada tes khusus yang mengkonfirmasi diagnosis.

Menariknya, CBC biasanya menunjukkan trombositopenia terisolasi, dengan hematokrit dan

jumlah leukosit yang normal.

Juga, megakariosit mulai melepaskan trombosit besar, yang membuat rata-rata volume
trombosit meningkat.

Sekarang, dalam beberapa kasus, jika ada pendarahan yang signifikan, dapat menyebabkan
anemia.

Dan pada sebagian kecil pasien yang mengalami anemia hemolitik autoimun bersamaan,
dapat ditemukan sferosit pada apusan darah tepi.

Ultrasonografi perut sering dilakukan untuk menyingkirkan splenomegali, dan tes virus
hepatitis C dan HIV dilakukan, karena ITP dipicu oleh infeksi tersebut.

Ultrasonografi perut sering dilakukan untuk menyingkirkan splenomegali, dan tes virus
hepatitis C dan HIV dilakukan, karena ITP dipicu oleh infeksi tersebut.

Pasien dengan ITP sekunder dirawat karena kondisi dasarnya, sedangkan pengobatan ITP
primer tergantung pada jumlah trombosit dan gejalanya.

Pasien tanpa gejala dengan jumlah trombosit lebih dari 30.000 dapat diamati, dan seringkali
sembuh dengan sendirinya.

Pasien dengan perdarahan aktif atau mereka dengan jumlah trombosit di bawah 30.000
biasanya dimulai dengan kortikosteroid atau imunoglobulin intravena, atau IVIG.

Kortikosteroid adalah imunosupresan dan IVIG memiliki efek imunomodulator - keduanya

membantu menghentikan pembentukan autoantibodi baru.

Untuk pasien yang refrakter terhadap steroid; splenektomi dapat dilakukan untuk
menyingkirkan makrofag limpa yang merusak trombosit.

Sebelum splenektomi, sangat penting untuk memberikan vaksinasi terhadap bakteri berkapsul
seperti streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae, dan neisseria meningitidis.

Sebagai alternatif untuk splenektomi, obat lain dapat dicoba, seperti rituximab, antibodi
monoklonal anti-CD20, atau eltrombopag dan romiplostim, yang merupakan agonis reseptor
trombopoietin.
Terakhir, transfusi trombosit biasanya hanya dilakukan bila jumlah trombosit kurang dari
10.000, atau kurang dari 50.000 jika pasien mengalami perdarahan aktif atau akan menjalani
prosedur pembedahan besar.

Ringkasan

Baiklah, sebagai rekap cepat. Trombositopenia adalah jumlah trombosit di bawah 150.000,
dan dapat disebabkan oleh penyakit yang menurunkan produksi trombosit, sekuestrasi di
limpa, atau meningkatkan penghancuran trombosit oleh mekanisme non-imun atau yang
diperantarai imun.

Trombositopenia dapat menyebabkan perdarahan dari daerah mukokutan dan biasanya terjadi
bila jumlah trombosit kurang dari 30.000.

Gangguan seperti HIT dapat muncul secara paradoks dengan kejadian trombotik.

Investigasi termasuk CBC, yang akan menunjukkan apakah trombositopenia terisolasi,

seperti pada ITP, atau jika ada pansitopenia, seperti pada anemia aplastik, leukemia, atau
sindrom myelodysplastic.

Apusan darah tepi memberikan informasi berharga seperti penggumpalan trombosit pada
pseudotrombositopenia, trombosit besar pada ITP, sel kanker leukemia pada leukemia, dan
skistosit pada TTP, HUS, dan DIC.

Pengobatan trombositopenia melibatkan pengobatan penyebab yang mendasari, dan transfusi

trombosit bila jumlah trombosit kurang dari 10.000, atau kurang dari 50.000 jika pasien
mengalami perdarahan aktif atau akan menjalani prosedur bedah besar.

https://spesialis1.ika.fk.unair.ac.id/wp-content/uploads/2017/04/HO09_ITP-mei.pdf
Leukemia, anemia aplastik, SLE, infeksi (DBD)