315 - Surat Pernyataan Orang Tua Vaksin
315 - Surat Pernyataan Orang Tua Vaksin
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) NEGERI 67 JAKARTA
KELOMPOK TEKNOLOGI DAN SENI
Jalan Telaga RT.13/RW.9, Pekayon, Pasar Rebo, Jakarta Timur 13710
Telepon: 021 2232.7958 E-mail: smkn67jakarta@gmail.com
Yth.
Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Peserta didik
SMK Negeri 67 Jakarta
di
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka menghambat penyebaran wabah corona virus disease (covid -19) yang
meningkat pesat dan mengingat kota Jakarta telah menjadi salah satu pusat wabah
tersebut, dengan ini kami menghimbau kepada seluruh peserta didik untuk melakukan
vaksinasi covid-19.
Berikut kami sampaikan form untuk diisi oleh orang tua / wali peserta didik :
Alamat : .............................................................................................
..............................................................................................
Nama : .............................................................................................
NIS : .............................................................................................
Kelas : .............................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya *)bersedia / tidak bersedia peserta didik
sebagaimana tersebut diatas untuk melaksanakan Vaksinasi Covid-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak
manapun dan dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ...............................
Yang membuat pernyataan,
( ..........................................)