PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) NEGERI 67 JAKARTA
KELOMPOK TEKNOLOGI DAN SENI
Jalan Telaga RT.13/RW.9, Pekayon, Pasar Rebo, Jakarta Timur 13710
Telepon: 021 2232.7958 E-mail: smkn67jakarta@gmail.com

Nomor : 315 /-1.85.75 6 Juli 2021

Lamp :-
Perihal : Surat Izin Vaksinasi Covid-19
Untuk Peserta Didik Dari Orang Tua

Yth.
Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Peserta didik
SMK Negeri 67 Jakarta
di
Tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka menghambat penyebaran wabah corona virus disease (covid -19) yang
meningkat pesat dan mengingat kota Jakarta telah menjadi salah satu pusat wabah
tersebut, dengan ini kami menghimbau kepada seluruh peserta didik untuk melakukan
vaksinasi covid-19.

Berikut kami sampaikan form untuk diisi oleh orang tua / wali peserta didik :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang tua / Wali : .............................................................................................

Nomor Handphone : .............................................................................................

Alamat : .............................................................................................

..............................................................................................

Selaku orang tua / wali dari peserta didik :

Nama : .............................................................................................

NIS : .............................................................................................

Kelas : .............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya *)bersedia / tidak bersedia peserta didik
sebagaimana tersebut diatas untuk melaksanakan Vaksinasi Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak
manapun dan dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...............................
Yang membuat pernyataan,

( ..........................................)

*) coret yang tidak perlu