NOTA KESEPAHAMAN

ANTARA
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
DENGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

TENTANG

PELAKSANAAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DALAM RANGKA

MEMPEROLEH
SURAT KETERANGAN MEDIK BAGI NARAPIDANA, TAHANAN DAN
ANAK DIDIK PEMASYARAKATAN

Nomor : M. HH-1 9. HM.05.02 Tahun 2013

Nomor: 488 lMenkes I SKB lK/J- I 2413

Pada hari ini Selasa tanggal 24 bulan Desember tahun Dua Ribu Tiga Belas,
bertempat di Jakarta, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. AMIR SYAMSUDIN, selaku Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KEMENTERIAN
HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA yang
berkedudukan di Jalan H.R. Rasuna Said Kav.6-7 Kuningan, Jakarta Selatan.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
2. NAFSIAH MBOI, selaku Menteri Kesehatan Republik lndonesia, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA yang berkedudukan di Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kav 4-9
Kuningan, Jakarta Selatan. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut
sebagai PARA PIHAK, terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
a. Bahwa Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik lndonesia
merupakan lnstitusi pemerintah yang tugasnya melaksanakan kebijakan di
bidang penyusunan peraturan perundang-undangan, pembinaan pengembangan
hukum dan pemajuan terhadap perlindungan hak asasi manusia.
b. Bahwa Kementerian Kesehatan Republik lndonesia merupakan lnstitusi

pemerintah yang tugasnya menyelenggarakan urusan berupa perumusan,

penetapan, dan pelaksanaan kebijakan di bidang kesehatan.

Dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan sebagai berikut:

1. Undang-undang Republik lndonesia Nomor 12 Tahun 1995 Tentang
pemasyarakatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1995 Nomor 77,

Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 361a);

2. Undang-undang Republik lndonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran; Kedokteran (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2004
Nomor 116, TambahanLembaran Negara Republik lndonesia Nomor aR1);
3. Undang-undang Republik lndonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2009 Nomor 144,Tambahan

Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 5063);
4. Undang-undang Republik lndonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 5072);
5. lnstruksi Presiden Nomor 09 Tahun 2011 langgal 12 Mei 2011 Tentang Rencana
Aksi Pencegahan dan Pemberantasan Korupsi tahun 2011;

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAKsepakat membuat Nota

Kesepahaman tentang Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan Dalam Rangka
Memperoleh Surat Keterangan Medik Bagi Narapidana, Tahanan Dan Anak Didik
Pemasyarakatan, dengan ketentuan sebagai berikut :
 Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud dari Nota Kesepahaman ini sebagai pedoman bagi PARA PIHAK
dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan Dalam Rangka Memperoleh
surat Keterangan Medik dari tenaga kesehatan di Fasilitas Pelayanan
Dan
Kesehatan yang ditunjuk oleh PIHAK KEDUA Bagi Narapidana, Tahanan
Anak Didik PemasYarakatan -

(2). Tujuan dari Nota Kesepahaman ini adalah untuk menghindari atau
mengantisipasi terjadinya penyimpangan dalam proses pelayanan kesehatan
rujukan bagi narapidana, tahanan, dan andikpas diseluruh lndonesia'

Pasal 2
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Nota Kesepahaman ini meliputi permintaan dan pembiayaan

pemeriksaan kesehatan dalam rangka memperoleh surat Keterangan Medik dari
tenaga kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang ditunjuk oleh
PIHAK

KEDUA.

Pasal 3
IUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

(1) PIHAK KESATU memiliki tugas dan tanggung jawab untuk memfasilitasi
pelaksanaan pemeriksaan kesehatan bagi narapidana, tahanan dan anak
didik pemasyarakatan dalam rangka memperoleh keterangan medik dari
PIHAK KEDUA,
(2) PIHAK KEDUA memiliki tugas dan tanggung jawab untuk menetapkan
fasilitas pelayanan kesehatan sebagai rujukan pelaksanaan permintaan
keterangan medik.
 Pasal 4
TATA CARA PERMINTAAN KETERANGAN MEDIK

(1) Kalapas/Karutan/Kacabrutan mengajukan surat permohonan memperoleh

surat keterangan medik kepada fasilitas pelayanan kesehatan yang ditunjuk
oleh PIHAK KEDUA.
(2). Berdasarkan surat permintaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan menugaskan dokter/dokter spesialis
untuk melakukan pemeriksaan kesehatan yang dituangkan dalam surat
keterangan medik atas pemeriksaan sebelumnya.
(3) Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter/dokter spesialis di fasilitas
pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disampaikan
kepada Kalapas/Karutan/Kacabrutan yang mengajukan permintaan
keterangan medik.
(4) Fasilitas pelayanan kesehatan wajib melakukan pencatatan dan pelaporan
serta menjaga kerahasiaan hasil pemeriksaan kesehatan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(5). Ketentuan lebih lanjut tentang tata cara permintaan surat keterangan medik
bagi narapidana, tahanan dan andikpas diatur dalam petunjuk teknis yang
dibuat oleh PIHAK KESATU.

Pasal 5
PEMBIAYAAN

(1) Pembiayaan atas pemeriksaan kesehatan dalam memperoleh surat

Keterangan Medik dibebankan kepada PIHAK KEDUA atau pihak lain sesuai
dengan ketentuan Perundang-undangan.
(2) Pembiayaan selain sebagaimana disebut pada ayat (1) dibebankan kepada
PIHAK KESATU.
 Pasal 6
MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring dan evaluasi pelaksanaan Nota Kesepahaman ini dilaksanakan oleh

PARA PIHAK setiap 6 (enam) bulan sekali atau sesuai kebutuhan yang disepakati
PARA PIHAK.

Pasal 7
JANGKA WAKTU

(1 ). Nota Kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung
sejak tanggal ditandatangani.
(2). Nota Kesepahaman dapat diubah atau diperpanjang sesuai dengan
kebutuhan berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK'
(3) Nota Kesepahaman ini dapat diakhiri sebelum jangka waktu sebagaimana
dimaksud dalam ayat (1) dengan ketentuan pihak yang bermaksud mengakhiri
Nota Kesepahaman wajib memberitahukan maksud tersebut secara tertulis
kepada pihak lainnya sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya'

Pasal 8
PENUTUP

Nota Kesepahaman ini ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut
di atas, dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup serta masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KESATU,