CHECKLIST SCREENING COVID-19

(EWS COVID LOEKMONOHADI SCORE REV 2)

N Hasil
Parameter Keterangan Skor
o Pemeriksaan
1 Riwayat Kontak Erat dalam 2 minggu terakhir 3
2 Anosmia/ageusia dalam 2 minggu terakhir, akut dan 3
bukan karena sebab lain
3 Batuk/riwayat batuk dalam 2 minggu terakhir 3
4 Demam/riwayat demam dalam 2 minggu terakhir 3
>38 ℃
5 Happy hipoksia penurunan SpO2 < 93% tanpa 3
merasa sesak
6 Sesak nafas perlu diagnosis banding: jantung dan 1
paru
7 Gangguan Pencernaan diare, mual, muntah, nyeri perut 2
8 Fatique/kelemahan rasa lemah, dan lelah 1
9 Komorbid salah satu/ lebih dari: DM, hipertensi, 1
usia>50 th, laki-laki, obesitas penyakit
jantung, penyakit paru

10 Penurunan kesadaran tanpa 1

sebab yang jelas
Pemeriksaan penunjang
11 X foto thoraks bermakna bila kesuraman di lateral, 3
bilateral, atau inferior
12 D dimer >500 pada ibu hamil, angka d dimer normal 1
meningkat
13 CRP meningkat perlu dipikirkan DD infeksi bakteri 0,5

14 NLR 3,3-5 dengan leukopeni perlu dipikirkan DD infeksi bakteri bila 0,5
NLR >5 dengan leukopeni leukosit meningkat 1
TOTAL 27

Pemeriksaan Swab dan rawat bangsal suspek dilakukan bila:

1 Terdapat salah 1 dari kriteria: anosmia/ageusia, riwayat kontak 1 rumah, happy hipoksia
2 Total Skor anamnesis dan pemeriksaan fisik ≥10
Jika skor <10 maka rawat ruang biasa, evaluasi poin 1-10 setiap hari diruangan
Jika skor ≥10 maka swab, rawat bangsal suspek /ICU suspek sambil menunggu hasil swab
Pemeriksaan X foto thoraks dilakukan bila terdapat EWS Covid merupakan metode screening
salah satu: covid bukan alat diagnostik
Batuk / sesak / happy hipoksia / kontak 1 rumah / NLR >3,3 / EWS Covid juga dilakukan pada pasien
usia> 40 tahun rawat inap non covid setiap 1x24 jam,
Bila terjadi happy hipoksia, periksa BGA dan d dimer meliputi pemeriksaan nomer 1 sd 10

Keterangan dan informasi yang saya berikan ini telah sesuai dengan keadaan yang sebenar-benarnya. Apablia
keterangan dan informasi yang saya berikan ternyata bohong maka saya bersedia di tuntut dengan ketentuan
hukum yang berlaku.

Kudus,.....................................

Pasien / Keluarga Pasien Dokter Pemeriksa

(.............................................) (..........................................)