FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama SALMINAWATI, A.Md.Keb 1 Nama dr. SHANTY MELISA
2 NIP 19690520 199103 2 002 2 NIP 19851112 201903 2 007
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I (III/d) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I (III/b)
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Labuhanhaji 4 Jabatan Dokter Ahli Pertama
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Labuhanhaji 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Labuhanhaji
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan Pelayanan Medik Umum Rawat Jalan Tingkat Pertama 380 Pasien 100 7 bln -

2 Melakukan Pelayanan Spesialistik Rawat Jalan Tingkat Pertama 380 Pasien 100 7 bln -

3 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum Tingkat Sederhana 20 Pasien 100 7 bln -

4 Melakukan Tindakan Spesialistik Komplek Tingkat Sederhana 20 Pasien 100 7 bln -

5 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Tingkat Sederhana 20 Pasien 100 7 bln -

6 Melakukan Pemulihan Fisik Tingkat Sederhana 30 Pasien 100 7 bln -

7 Melakukan Pemulihan Fisik Komplek Tingkat I 80 Pasien 100 7 bln -

8 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 120 Pasien 100 7 bln -

9 Melayani atau Menerima Konsultasi dari Luar Atau Keluar 45 Pasien 100 7 bln -

10 Menguji Kesehatan 15 Pasien 100 7 bln -

JUMLAH -

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
Labuhanhaji, 02 Januari 2020
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

SALMINAWATI, A.Md.Keb dr. SHANTY MELISA

NIP. 19690520 199103 2 002 NIP. 19851112 201903 2 007
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s/d 31 Juli 2020
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7

1 Melakukan Pelayanan Medik Umum Rawat Jalan Tingkat Pertama - 380 Pasien 100 7 bln -

2 Melakukan Pelayanan Spesialistik Rawat Jalan Tingkat Pertama - 380 Pasien 100 7 bln -

3 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum Tingkat Sederhana - 20 Pasien 100 7 bln -

4 Melakukan Tindakan Spesialistik Komplek Tingkat Sederhana - 20 Pasien 100 7 bln -

5 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Tingkat Sederhana - 20 Pasien 100 7 bln -

6 Melakukan Pemulihan Fisik Tingkat Sederhana - 30 Pasien 100 7 bln -

7 Melakukan Pemulihan Fisik Komplek Tingkat I - 80 Pasien 100 7 bln -

8 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan - 120 Pasien 100 7 bln -

9 Melayani atau Menerima Konsultasi dari Luar Atau Keluar - 45 Pasien 100 7 bln -

10 Menguji Kesehatan - 15 Pasien 100 7 bln -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tamabahan)

2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

RJA

REALISASI PENGHITUN NILAI

AK CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya GAN persen waktu
8 9 10 11 12 13 14

- 380 0 81 7 bln - 257.00 85.67 1 85.67 0

- 380 0 81 7 bln - 257.00 85.67 1 85.67 0

- 20 0 80 7 bln - 256.00 85.33 1 85.33 0

- 20 0 81 7 bln - 257.00 85.67 1 85.67 0

- 20 0 80 7 bln - 256.00 85.33 1 85.33 0

- 30 0 80 7 bln - 256.00 85.33 1 85.33 0

- 80 0 80 7 bln - 256.00 85.33 1 85.33 0

- 120 0 81 7 bln - 257.00 85.67 1 85.67 0

- 45 0 80 7 bln - 256.00 85.33 1 85.33 0

- 15 0 81 7 bln - 257.00 85.67 1 85.67 0

0 - #DIV/0!

85.50 10
(Baik)

Labuhanhaji , 31 Juli 2020

Pejabat Penilai,

SALMINAWATI, A.Md.Keb
NIP. 19690520 199103 2 002
persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

#VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257.00

#VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257.00
#VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
256.00
#VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
257.00
#VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256.00
#VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256.00
#VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256.00
#VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
257.00

#VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

256.00

#VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

257.00

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!
 0.0000 #VALUE! 257 257.00 257.00

0.0000 #VALUE! 257 257.00 257.00

0.0000 #VALUE! 256 256.00

256.00
0.0000 #VALUE! 257 257.00
257.00
0.0000 #VALUE! 256 256.00 256.00

0.0000 #VALUE! 257 257.00

257.00

0.0000 #VALUE! 256 256.00

256.00

0.0000 #VALUE! 257 257.00

257.00

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILA
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.50 x 60% 51.30

1. Orientasi Pelayanan 84 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 404

8. Nilai rata – rata 80.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.80 x 40% 32.32

83.62
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PE

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN ACEH SELATAN
1.
YANG DINILAI
 a.      N a m a

b.      N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Juli 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan Ruang, TM

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

SALMINAWATI, A.Md.Keb
NIP. 19690520 199103 2 002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a
10 DITERIMA TANGGAL, 3 Agustus 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan Ruang, TM

d.      Jabatan/Pekerjaan
dr. SHANTY MELISA
NIP. 19851112 201903 2 007
e.      Unit Organisasi
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 5 Agustus 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan Ruang, TM

Drs. ILYAS
NIP . 19661231 200701 1 063
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

T PENILAI

Tanggal, ………………….

PEJABAT
ATAN

Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

ATAN BULAN : 01 Januari s/d 31 Juli 2020
 dr. SHANTY MELISA

19851112 201903 2 007

Ruang, TMT (III/b)

Dokter Ahli Pertama

UPTD Puskesmas Labuhanhaji

SALMINAWATI, A.Md.Keb

19690520 199103 2 002

Ruang, TMT Penata Tk. I (III/d)

Kepala UPTD Puskesmas Labuhanhaji

UPTD Puskesmas Labuhanhaji

ENILAI

Drs. ILYAS

19661231 200701 1 063

Ruang, TMT Penata Tk.I (III/d),

Kasubbag. Hukum Kepegawaian dan Umum

Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Selatan

 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : dr. SHANTY MELISA

NIP : 19851112 201903 2 007

No Tanggal Uraian

1 2 3

Penilaian SKP sampai dengan akhir Juli 2020 = 85.50

sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 84.00 (Baik)

Integritas = 80.00 (Baik)

Komitmen = 80.00 (Baik)

02 Januari s/d 31 Juli
1. Disiplin = 80.00 (Baik)
2020
Kerjasama = 80.00 (Baik)

Kepemimpinan = -

Jumlah = 404

Nilai Rata – rata = 80.80 (Baik)

PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
4

Pejabat Penilai

SALMINAWATI, A.Md.Keb
NIP. 19690520 199103 2 002