Pedoman Tata Naskah Terbaru

BAB I
PENDAHULUAN
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan

upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun
sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan
klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan
serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem

pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi
dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan
masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut berupa
Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.
Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersbut, maka perlu
disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut

1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas/Fasiltas Kesehatan Tingkat Pertama,
penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, dan tim mutu
dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas
dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan

dokumen bagi Kepala Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, baik upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan, pendamping tingkat
Kabupaten/Kota, dan surveyor akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama lainnya.
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi FKTP untuk menyusun kelengkapan
pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh
standar akreditasi. Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana
penyusunan kebijakan, standar prosedur operasional, dengan tata penomorannya.
BAB II
1
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

upaya Puskesmas/Klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi
internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh
Puskesmas/Klinik/Praktik mandiri untuk memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa

peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan
organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan
manajemen Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan
perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas/Klinik, dan
merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal
tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan

sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:

1. Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama,
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan

1. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3. Pedoman Pelayanan Klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama lainnya, seperti klinik pratama dan praktik dokter/dokter gigi mandiri,
antara lain adalah:
1. Rencana strategik/rencana lima tahunan
2. Rencana tahunan
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
2
4. Pedoman/panduan mutu
6. Panduan-panduan teknis
7. Kerangka Acuan Kegiatan
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto
copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
3
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang

merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh:
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada

peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran HVS/ F4
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,54 cm
b. Batas kiri : 2,54 cm
c. Batas atas : 2,54cm
d. Batas bawah : 33,5 cm
e. Margin : Normal
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan:
a. Judul : Keputusan Kepala UPTD …………….…
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di FKTP,
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua
( : ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa
dengan “b” huruf kecil;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan perundangnan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan
huruf angka 1, 2, dst.
4
2. Diktum:
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
capital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
dictum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang teridiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP,
dituliskan nama tanpa gelar.
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul, tanggal dan nomor
peraturan/keputusan
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
5
KOP Surat
PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN Puskesmas
DINAS KESEHATAN Bandar
Huluan
UPTD PUSKESMAS BANDAR HULUAN sesuai
Jalan Letda Sudjono , Kelurahan Naga Jaya II dengan Tata
Kecamatan Bandar Huluan Kabupaten Simalungun Naskah Dinas
Email :puskesmasbandarhuluan@gmail.com Kode Pos : 21155 Di Lingkungan
Pemerintah
Kabupaten
Simalungun
Nomor
kebijakan KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANDAR HULUAN
sesuai dengan
sistem NOMOR : Judul (kepala)
penomoran 1,15 spasi Font:
Surat
TENTANG Arial 12 pt
Keputusan di 2 spasi Spasi 1,15
Puskesmas Keseluruhan
Bandar Huluan
……………………………………………………………………………………. huruf kapital.
Rata tengah
…………………………………………………………………………………….. (center).
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

1,15
KEPALA UPTD PUSKESMAS BANDAR HULUAN,

2 spasi
Menimbang : a. bahwa dalam……………………………………………………………

…………………………………………………………………. ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a
perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bandar
Huluan tentang…………………………………….. ;
2 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
Konsideran
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,15
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang :
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; )
dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.
Dimulai dengan kata “bahwa dengan” huruf kecil.
Mengingat :
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
1,15 spasi
MEMUTUSKAN
1,15 spasi
6
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANDAR HULUAN
TENTANG………………… .
1,15 spasi
KESATU : ……………………………..dalam Lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
atau perubahan sebagaimana mestinya.
KETIGA : Dst…
2 spasi
Batang tubuh
diktum Ditetapkan di : Bandar Huluan
Pada tanggal : 1 Januari 2018
2 spasi
KEPALA UPTD PUSKESMAS BANDAR HULUAN
ttd
4 Spasi
NAMA KEPALA PUSKESMAS
Penandatanganan
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,15
Diletakkan di bagian kanan.
Tulisan “Ditetapkan” dan tanggal ditulis dengan diawali
huruf kapital.
Penandatangan ditulis dengan keseluruhan huruf kapital.
Nama Kepala Puskesmas

Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,15
Dengan penggunaan nama kseluruhan huruf kapital.
Diktum Menetapkan
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,15
Dicantumkan setelah kata “memutuskan” disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis dengan huruf kapital secara keseluruhan dan diakhiri dengan tandan baca
titik ( . ) ;
Batang Tubuh Diktum

Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,15
Huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ) ;
LAMPIRAN : KEPALA UPTD PUSKESMAS BANDAR HULUAN
TANGGAL :
NOMOR :
TENTANG : …………………………………………………………
Lampiran
Font: Times New Roman 12 pt
Spasi 1,15 3 spasi
Keseluruhan huruf kapital.
Judul, nomor, dan perihal
lampiran harus sesuai dengan
judul (kepala).
7
Judul
2 spasi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Isi Lampiran
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,15
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan
Dst……………………………..
2 spasi
4 spasi ttd
NAMA KEPALA PUSKESMAS
Penandatanganan
Font:
Arial 12 pt
Penandatangan ditulis dengan keseluruhan
huruf kapital.
Nama ditulis tanpa gelar dan NIP,
serta penulisan nama menggunakan huruf
kapital.
.
B. Manual Mutu
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
8
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen

a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:

a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup
Lampiran (jika ada)
a) Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut
b) Kertas ukuran HVS/ F4
c) Jenis huruf Arial
d) Ukuran huruf 12
e) Spasi 1,15
f) Batas kertas:
 Batas kanan : 2,54 cm
 Batas kiri : 2,54 cm
 Batas atas : 2,54 cm
 Batas bawah : 33,5 cm
 Margin : Normal
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Pendahuluan
9
Sejalan dengan rencana strategik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang
meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi
pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja
lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap

program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar
Bab IV. Penutup

Lampiran : Matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/ Klinik:
10
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/ Klinik adalah
sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya
PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program
kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
11
Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut
a) Kertas ukuran HVS/ F4
b) Jenis huruf Arial
c) Ukuran huruf 12 pt
d) Spasi 1,15
e) Batas kertas:
 Batas kanan : 2,54 cm
 Batas kiri : 2,54 cm
 Batas atas : 2,54 cm
 Batas bawah : 33,5 cm
 Margin : Normal
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil
guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik
wilayah/ Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua
kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/
Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus
dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang
(H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke
DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci rencana
pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.

a. Tahap persiapan.
12
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.

Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap
data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas.
Data- data tersebut mencakup data umum, data khusun (hasil penilaian
kinerja Puskesmas.
3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan
tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan
dan upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan
maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu
dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
1) Mempelajarai alokasi kegiatan,
2) Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
3) Menyusun rancangan awal secara rinci,
4) Mengadakan lokakarya mini,
5) Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
13
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format- format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang
dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan
Masyarakat, tahun 2006.
Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah

sebagai berikut
3. Ukuran huruf 12 pt
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
c. Batas atas : 2,54 cm
E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmenyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu
:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
14
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan

materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan
sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau
bagian Tata Usaha Puskesmas.
Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut

4. Spasi 1,15
15
5. Batas kertas:
b. Batas kiri : 2,54cm
e. Margin : Normal
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oeh
Puskesmas, misalnya: program pengembangan SDM, program peningkatan mutu
Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana, Program
pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka
acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam
mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan
secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka
acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai
berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
16
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
17
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Penutup
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut

3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan: 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
e. Margin : Normal
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu
bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja
adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta
dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini
digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :

 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
Walaupun banyak istilah tentang pengertin prosesur agar tidak menjadikan salah
tapsir maka yang dipergunakan di dalam dokumen akreditasi Puskesmas dan
fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama didalam buku panduan ini adalah Standar
18
Prosedur Operasional ( SOP ). Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu
perangkat instruksi/ langkah- langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu
a. Tujuan Penyusunan SOP,

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
19
D
C
KOP SOP
Jenis Font:
E
LOGO Arial JUDUL A
KABUPATEN
Spasi 1,15 No. Dokumen :
LOGO
Bold (huruf tebal)
No. Revisi : PUSKESMAS
SOP
Tanggal Terbit :
Ukuran Font :
A dan C = 14 pt Halaman :
NAMA Tanda Tangan Kepala FKTP
FKTP
B, D, E = 9 pt Nama Kepala FKTP
NIP.
B
1.
A, B, dan C, E
Pengertian
2. Tujuan
ditulis dengan
huruf kapital
A
3. Kebijakan
secara
4. Peferensikeseluruhan.
5. ProsedurD dan E ditulis
6. Langkah-dengan diawali
langkah huruf kapital.
7. Bagan Alir
8. Hal –hal yang
perlu
Badan SOPBadan SOP
diperhatikan
Jenis Font:
Jenis Font:
9. Unit Terkait Arial 12 pt
Times New
10. Dokumen Spasi 1,15
Roman 12 pt
Terkait Ditulis dengan
Spasi 1,5
11. Rekaman Tgl.Mulai diawali huruf
Ditulis dengan
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan kapital. diawali huruf
Historis kapital.
Perubahan
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama Puskesmas
dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah-
langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
f. Petujuk Pengisian SOP

1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Simalungun dan logo
Puskesmas
2) Kotak Kop/Heading :
a) Heading hanya dicetak halaman pertama
b) Kotak FKTP diberi Logo Pemerintah daerah, dan nama Puskesmas
a) Kotak Nama FKTP diberi nama Puskesmas.
b) Kotak Judul diberi judul/ nama SOP sesuai proses kerjanya.
c) Nomor Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP: XXX/ SOP/ ADMIN / PUSK
– BH/ M / LLLL
Penomoran SOP di buat oleh secretariat umum akreditasi puskesmas
Keterangan :
 XXX : Nomor urut
 SOP : Standart Operasional Prosedure
20
 PUSK – BH : Puskesmas Bandar Huluan
 ADMIN : Akreditasi – Administrasi
 M : Bulan dengan angka Romawi
 LLLL : tahun Pembuatan SOP
d) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
e) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5, halaman kedua :
2/5, dan seterusnya).
g) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tanda tangan Kepala Puskesmas dan
nama jelasnya.
a. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan penerapan langkah- langkah untuk……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, contoh untuk SOP pelayanan loket pendaftaran, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No ........... tentang Pelayanan
loket pendaftaran
d) Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) :
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro
dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan

secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu symbol, yaitu symbol balok.
Bentuk balok :
21
(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai
berikut:
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Keputusan : Ya
?
Tidak
o Penghubung :
o Dokumen : , Arsip :
h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya

dengan SOP tersebut.
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP.
b. Tata Cara Pengelolaan SOP:

1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas/Klinik,
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran,
distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
c. Tata Cara Penyusunan SOP

Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan
distribusi kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP :

 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah
kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
22
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek
harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
d. Proses penyusunan SOP

1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
Puskesmas/FKTP dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit
terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP
adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi
duplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan
SOP. Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat
diketahui berapa banyak dan macam SOP yang harus dibuat/disusun.
Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi,
23
minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP yang
dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus
ada di Puskesmas/FKTP. Sedangkan identifikasi SOP dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah
seluruh SOP secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana
yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-
masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/ kepala
Klinik,
(7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
e. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP

1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
untuk SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas/FKTP, atau
ketentuan penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis
miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan
secara terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh
sebagai berikut:
a)Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas/FKTP mempunyai
kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai
contoh pada Program Bab I : Administrasi, dengan ………/ SOP/ PUSK –
BH / A – ADMEN/ IV/ 2018, dan lain sebagainya (namun tergantung
didalam pedoman tata naskah yang berlaku,
b)Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya
Puskesmas/FKTP.
c)Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya
SOP rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
24
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas/FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata nasakh. Penyimpanan SOP
yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP,
dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi
atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang
sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata
Usaha sehingga di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja.
Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat
memusnahkan fotocopy SOP yang tidak berlaku tersebut, namun untuk
SOP yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
Puskesmas/FKTP.
d) SOP di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP

a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan
ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP
sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
SOP bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otorisasi
disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka SOP.
9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
25
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP.
(a)Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b)Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c)Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut

4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan: 2,54 cm
e. Margin : Normal
26
BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
PUSKESMAS BANDAR HULUAN
1. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen
dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen yang ada di Puskesmas Bandar Huluan sesuai dengan Perundangan dan
Peraturan yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

2.1. Wakil Manajemen Mutu
27
2.2. Pengendali Dokumen
2.3. Penanggung Jawab Program
3. URAIAN UMUM
3.1. Dokumen Puskesmas adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di
Puskesmas Bandar Huluan yang digunakan sebagai acuan dalam
pelaksanaan tugas pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan
yang berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)
3.2. Manual Mutu

a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas Bandar
Huluan
b. Format Manual Mutu Puskesmas Bandar Huluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
1. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
2. Tanggung Jawab Manajemen

a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
28
3. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
4. Manajemen sumber daya:

a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
5. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
6. Penutup
3.3. Dokumen Induk

a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Bandar Huluan
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”.
3.4. Dokumen terkendali

a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3.5. Dokumen Tidak Terkendali

a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar Puskesmas Bandar Huluan
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu
dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
3.6. Dokumen Kadaluwarsa / Tidak terkendali

a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
29
3.7. Ketentuan Pengkodean Dokumen adalah sebagai berikut:
a. Pengkodean Surat Keputusan AKREDITASI
1. ADMIN : 001/ SK / ADMIN/ PUSK - BH/ IV/ 2018
2. UKM : 001/ SK / UKM/ PUSK - BH/ IV/ 2018
3. UKP : 001/ SK /UKP/ PUSK - BH/ IV/ 2018
Keterangan :
 001 : Nomor urut
 SK : Surat Keputusan
 ADMIN : Administrasi
 UKM : Usaha Kesehatan Masyarakat
 UKP : Usaha Kesehatan Perorangan
 IV : Bulan
 2018 : Tahun dikeluarkan
b. Pengkodean Standar Operasional Prosedure

1. ADMIN : 001/SOP / ADMIN/ PUSK - BH/ IV / 2018
2. UKM : 001/ SOP / UKM / PUSK -BH / IV/ 2018
3. UKP : 001/ SOP/ UKP / PUSK -BH / IV/ 2018
Keterangan :
 001 : Nomor urut
 SOP : Standart Operasional Prosedure
 ADMIN : Administrasi
 UKM : Usaha Kesehatan Masyarakat
 UKP : Usaha Kesehatan Perorangan
 IV : Bulan
 2018 : Tahun dikeluarkan
c. Pengokedean untuk Pedoman

Disesuaikan dengan unit pelayanan yang mengeluarkan pedoman
tersebut.
 001/ PED / LAB/ PUSK – BH/ IV/ 2018
Keterangan :
001 : Nomor Urut
PED : Pedoman
LAB : Labolatorium
PUSK – BH : Puskesmas Bandar Huluan
IV : Bulan
2018 : Tahun
d. Pengkodean untuk Panduan

Disesuaikan dengan unit pelayanan yang mengeluarkan panduan
tersebut
 001/ PAN / IGD/ PUSK – BH/ IV/ 2018
Keterangan :
001 : Nomor Urut
30
PAN : Panduan
IGD : Instalasi Gawat Darurat
IV : Bulan
2018 : Tahun
e. Pengkodean untuk Kerangka Acuan

Disesuaikan dengan unit pelayanan yang mengeluarkan kerangka
acuan tersebut.
 001/ KAK / LANSIA / PUSK – BH / 2018
Keterangan :
001 : Nomor Urut
KAK : Kerangka Acuan
LANSIA : Lanjut Usia
IV : Bulan
2018 : Tahun
f. Pengkodean Administrasi Umum

1. SPT : 001/ SPT/ PUSK – BH / IV/ 2018
2. SKD : 001/ SKD / PUSK – BH/ IV/ 2018
3. CATIN : 001/ CATIN/ PUSK – BH/ IV/ 2018
4. SKS : 001/ SKS/ PUSK – BH/ IV/ 2018
a. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan

referensi untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX] - JUDUL
XX : nomor urut dokumen
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX] - JUDUL
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX] - JUDUL
4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX] - JUDUL
5. Dokumen jenis lain : X-[XX] - JUDUL
3.8. Setiap Pembuatan dokumen harus mendapat Persetujuan Kecukupannya

Sebagai berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
c. Standar Operasional Prosedur
31
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3.9. Revisi atau Perubahan dokumen

a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi
dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya
dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan
pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
3.10. Penyimpanan Dokumen

Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki
kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta
terkendali.
3.11. Dokumen Yang Beredar

a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
3.12. Dokumen Eksternal

a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
3.13. Rekaman
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
3.14. Rekaman Yang Muncul Dari Setiap Kegiatan diidentifikasi dan Dikelompokkan
sesuai Klasifikasi
3.15.Menentukan Referensi Rekam Dan Metode Penyimpanan Rekam
3.16.Memberikan Pengesahan Terhadap Data Induk Rekam
3.17. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang
telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
3.18. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
3.19. Membuat daftar rekam habis masa simpan
3.20. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk
dilakukan pemusnahan
32
3.21. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
3.22. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
3.23. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita
acara pemusnahan rekam
3.24. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman
4. KEBIJAKAN
4.1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Bandar Huluan dilakukan
secara terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
4.2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar
Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
4.3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4.4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4.5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
4.6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan
tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di
tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan
untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
4.7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu,
Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur
dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses
pelayanan.
4.8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali
masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
4.9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung
Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam
daftar rekaman dan kode formulir.
4.10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.
4.11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program
dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim
Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas.
4.12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.
5. FORMAT- FORMAT
33
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas Bandar Huluan
dilampirkan format- format sebagai berikut:
1. Format Standar Prosedur Operasional (SOP),
2. Format SK,
3. Format KAK,
4. Format rekam Medik,
5. Format resep,
6. Format rujukan
7. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
8. Format penolakan tindakan,
9. Format permintaan rujukan eksternal,
10. Format penolakan rujukan ekternal
11. Format penolakan pasien pulang,
12. Format Laporan KTD, KNC
13. Checlist Kunjungan Antenatal terpadu
14. Format pemeriksaan kir dokter calon pengantin
15. Format permintaan dan hasil pemeriksaan laboratorium ( KGDS/ KGDP/ Uric
Acid/ Kolesterol)
16. Format kartu pengobatan pasien TB
17. Format Surat Istirahat/ sakit
18. Format Pemeriksaan kesehatan kir dok
19. Format Kartu Stok Obat
20. Format sampul depan SK, SOP, Pedoman, Panduan, KAK
34
BAB V
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program selain
diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan
mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu Puskesmas/FKTP dan
fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan
seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini terbuka
terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.
LAMPIRAN :
35
1. FORMAT SOP
RUJUKAN RESUME KLINIS PASIEN
YANG DIKIRIM
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal :
SOP Terbit
Halaman :
UPTD PUSKESMAS ttd Dr Elisabeth

BANDAR HULUAN Nip : 198008092010012025
1. Pengertian
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah- langkah
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Bandar Huluan…..
4. Referensi
5. Prosedur Alat dan Bahan
6. Langkah-
langkah
7. Bagan Alur
8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen
Terkait
11. Rekaman
historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan
PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR HULUAN
Jalan Letda Sudjono , Kelurahan Naga Jaya II
Kecamatan Bandar Huluan Kabupaten Simalungun
Email :puskesmasbandarhuluan@gmail.com Kode Pos : 21155
36
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANDAR HULUAN
NOMOR
TENTANG
……………………………………………………………………………….
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPTD PUSKESMAS BANDAR HULUAN,
Menimbang : a. bahwa………………………………………………………………….;
b. bahwa ………………………………………………………………. ;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor…. ;

2. Undang-undang Nomor …………………………………………… ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia ………… ;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANDAR HULUAN

TENTANG ……………………………………………………………….. .
KESATU : …………………………………………………………………………….. .
KEDUA : ……………………………………………………………………………. .
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Bandar Huluan

Pada Tanggal : ………………….
ELISABETH
SURAT RUJUKAN
No. Rujukan………………………
Kepada RS :
Klinik/ Dokter :
Kota/Kabupaten :
YthTemanSejawat,
Bersamaini kami kirimkan pasien :
Nama :
37
Umur :
Alamat :
No. Kartu BPJS :
Diagnosa :
Prosedur/Terapi Yang Telah Diberikan :
Alasan dirujuk :
Resiko yang dapat timbul jika rujukan tidak dilakukan :
Resiko yang dapat timbul selama dalam perjalanan :
Transportasi rujukan : 1. Ambulance 2. Kendaraanpribadi/umum
Mohon penanganan lebih lanjut, atas kerja samanya disampaikan terimakasih
Bandar Huluan,………………………
Dokter pengirim
……………………………………
Nip……………………………..
Monitor kondisi pasien selama proses rujuk :
Jam Data Obyektif/Subyektif Tindakan Ttd
38
Petugas yang menerima Petugas yang mengirim
…………………………. ………………………….
………………………….
………………………….
SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN DAN TINDAKAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya,
39
Nama : …………………………………
Umur :…………… tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki / perempuan,
Alamat :………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN / PENOLAKAN TINDAKAN
………………………………………………………………………………. Terhadap saya
Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan/ tindakan tersebut sebagaimana

telah dijelaskan seperti diatas kepada saya , termasuk resiko dan komplikasi yang
mungkin timbul. Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang
mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut
Bandar Huluan, Tanggal : Pukul :
Yang Menyatakan Saksi
( ) ( ) ( )

DINAS KESEHATAN
RUJUKAN INTERNAL
40
No . RM :
No BPJS :
Kepada Yth,
1.Ruang Pemeriksaa umum
2. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Ruang Labolatorium
4. Ruang Gizi
5. Ruang Promkes/ Kesling
6. Ruang Pelayanan KIA-KB / Iminisasi
*) coret yang tidak perlu
Bersama ini kami kirimkan Os

Nama :
Umur : L/ P
Alamat :
Diagnose :
Untuk dilakukan pemeriksaan/ tindakan :
Demikian rujukan ini diperbuat, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih
Bandar Huluan, 2018
Pengirim
( )
Resep

DINAS KESEHATAN
41
Bandar Huluan :………………..
No. RM :
No. JKN :
RuangPemeriksaan / Pelayanan
UMUM, GIGI, KIA, KB, GIZI, ANAK
Dr :……………………………..
R/
Pro :
Umur :
Alamat :
INFORMED CONSENT
Nama : _____________________________ NO. RM : ____________________________

Tgl Lahir / Umur : _____________________________ Alamat : ____________________________
PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi *)
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat.
42
N JENIS ISI INFORMASI PARAF
O INFORMASI (diisi
pasien/kel)
1 Diagnosa dan
keadaan kesehatan
pasien
2 Nama dan tujuan
tindakan
3 Alternatif tindakan
lain dan masing-
masing resikonya
4 Resiko dan
komplikasi yang
mungkin terjadi
5 Prognosis terhadap
tindakan
6 Perkiraan biaya
tindakan
7 Lain – lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal–hal di atas secara benar dan jelas TTD Pemberi
Informasi
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi (Dokter / petugas yang
memberikan informasi/tindakan)**)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya TTD Pasien/Keluarga
*)
beri paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya nama : ___________________________________ Umur :
______tahun, Laki-laki/Perempuan, Alamat :
___________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan :
_____________________________________________terhadap saya / ______________ saya bernama :
______________________________ Umur : _________ tahun, Laki-laki/Perempuan, alamat :
__________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak akan
menuntut akan hasil dan kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan di atas.
……………, ____________________________ Pukul : _________WIB
Yang Menyatakan, Saksi I Saksi II
( _________________________ ) ( _________________________ ) ( _______________________

DINAS KESEHATAN
REKAM MEDIK
RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT
43
Nama Dokter drg. Riris Fitnah Uly Rumahorbo
Alamat Praktek Puskesmas Bandar Huluan
No. Telp / HP
No. BPJS : ……………………………………..
DATA PASIEN
1 Nama
2 Tempat / Tanggal Lahir
3 No. Induk Kependudukan
4 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
5 Suku / Ras
6 Pekerjaan
7 Alamat Rumah
8 No. Telp. / HP
9 Pekerjaan
10 Alamat Kantor
11 No.Telp/HP Kantor
DATA MEDIK YANG PERLU DIPERHATIKAN
1 Golongan Darah
2 Tekanan Darah
3 Penyakit Jantung Tidak Ada / Ada
4 Diabetes Tidak Ada / Ada
5 Hemofilia Tidak Ada / Ada
6 Hepatitis Tidak Ada / Ada
7 Gastritis Tidak Ada / Ada
8 Penyakit lainnya Tidak Ada / Ada,…………………………………………….
9 Alergi obat-obatan Tidak Ada / Ada,……………………………………………..
10 Alergi makanan Tidak Ada / Ada………………………………………………
Tanggal Pencatatan Data :……………………………..
Tanda Tangan :
44
FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
45
41 [81] [71] 31
42 [82] [72] 32
43 [83] [73] 33
44 [84] [74] 34
45 [85] [75] 35
46 36
47 37
48 38
Oklusi : normal bite / cross bite / steep bite

Torus Palatinus : tidak ada / kecil / sedang / besar / multiple
Torus Mandibularis : tidak ada/ ada sisi kiri / ada sisi kanan / ada kedua sisi
Palatum : dalam / sedang /rendah
Diastema : tidak ada / ada : (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya )……………………
Gigi Anomali : tidak ada / ada : (dijelaskan gigi yang mana dan bentuknya)…………………..
Lain-Lain :
D :………. M :………. F:…………..
Diperiksa oleh Tanggal Tanda Tangan Pemeriksa

Dx /
Pemeriksaan subjektif
Tgl Gigi kode Perawatan Paraf Keterangan
dan objektif
ICD 10
46
FORM MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL
Tanggal
Jenis Kasus
Tanda Vital
Tensi Nadi RR Suhu

No Nama Obat Dosis Waktu
Sebelum
Anestesi
Setelah
Anestesi
Sebelum
Pulang
Perawat Dokter
(……………………………………..) ( Drg. Riris Fitnah Uly Rumahorbo )
47
PEMBERIAN INFORMASI
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan drg. Riris Fitnah Uly Rumahorbo
Pemberi Informasi
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan*
No. Jenis Informasi Isi Informasi Paraf
1. Diagnosis (WD & DD)
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Kedokteran
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Resiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif & Resiko
11. Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan

hal-hal di atas secara benar dan jujur dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
( Drg. Riris Fitnah Uly
Rumahorbo )
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima
informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf
di kolom kanannya dan telah memahaminya.
48
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya bernama……………………………………..,

umur……..…..Tahun, Laki-laki/Perempuan*, alamat………………………….................
……………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan……………………………
……………………………………………………………………………………………………
terhadap saya /……………………..saya*, bernama………………………………………..
umur……………….Tahun, Laki-laki/Perempuan*, alamat………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan mamfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya
juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Bandar Huluan, Tanggal………………………………..…..Pukul………………………..
Yang Menyatakan, Saksi
49
(…………………..……….) (………………………..) (………………………..)
*Coret yang tidak perlu

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDAR HULUAN
Email :puskesmasbandarhuluan@gmail.com
REKAM MEDIS ( PASIEN RAWAT JALAN )

Nama Pasien :
Nama KK : No. RM - -
Umur Pasien :
BPJS PBI
Jenis Kelamin : BPJS NON PBI
UMUM
Agama :
LAINNYA
Alamat : No Kartu BPJS :
Pekerjaan :
Alergi Obat : Riwayat Penyakit Terdahulu : Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Pengobatan :
TGL SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

(ICD X)
Autoanamnesis/Alloanam Vital Sign : Diagnosa Penyakit Rencana /Therapy
nesis Sensorium : R/
KU :
KT : R/
R/
R/
Pemeriksaan Fisik : R/
Inspeksi :
Rencana Edukasi :
Palpasi : Pola Makan/
Pola Aktivitas
Perkusi :
Auskultasi :
Lainnya :
Rencana Rujukan
Pemeriksaan Penunjang
50
DINAS KESEHATAN
FORMULIR PERMINTAAN DAN HASIL PEMERIKSAAN LABOLATORIUM

Dokter Pengirim : Spesimen :
Nama Pasien : Tanggal dan jam :
pengambilan
spesimen
Nomor RM : Tanggal dan jam :
penyelesaian
spesimen
Nomor BPJS/KIS :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

GULA DARAH
1. Glukosa Puasa < 100mg/dl
Glukosa 2jam pp < 180mg/dl
Glukosa Sewaktu 70 – 130mg/dl
2. LEMAK
Kolesterol Total
normal <200mg/dl
sedang 200 – 239mg/dl
tinggi >240mg/dl
3. FAAL GINJAL
Asam Urat
Pria dewasa 2 - 7,5mg/dl
Wanita dewasa 2 - 6,5mg/dl
Pria Lansia + 40tahun 2 - 8,5mg/dl
Wanita lansia + 40tahun 2 - 8mg/dl
4. Test Kehamilan ( test pack ) Positif / Negatif Positif / Negatif
5. Pemeriksaan Sputum / Dahak BTA
6. HB Sahli ( haemometer)
Laki – laki dewasa 13,0 – 16,5g/dl
Wanita dewasa 11,5 – 16,5g/dl
Wanita hamil 11,0 – 16,5g/dl
Balita 12,0 – 14,0d/dl
Bayi 13,5 – 19,5g/dl
Bandar Huluan,……….
Petugas Labolatorium Pengirim Oleh,
51
( ) ( )

DINAS KESEHATAN
FORM BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG PILIHAN

TEMPAT RUJUKAN (INFORMED CHOICE)
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Dengan ini menyatakan setuju terhadap :

Nama :
No. RM :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Di Rujuk ke Rumah Sakit : 1. RS PTPN IV LARAS 3. RS HORAS INSANI

2. RS MINA PADI 4. RS HARAPAN
5. RS TENTARA 6. RS VITA INSANI
7. RS DJASAMEN SARAGIH 8. RS PERDAGANGAN
Bandar Huluan, …………………………………
Saksi – saksi :
Petugas I
(Dokter/Bidan/Perawat) Yang membuat persetujuan
(______________________) (______________________)
Petugas II
(______________________)
52
BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG RUJUKAN
NO. LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
1. Apakah Dokter / Petugas memeriksa keadaan pasien ?
Apakah petugas menjelaskan dan meminta persetujuan pasien /

2.
keluarga pasien dan diminta memilih Rumah Sakit tujuan ?
3. Apakah petugas menghubungi Rumah Sakit tujuan ?
4. Apakah Petugas membuat surat rujukan ?
5. Apakah petugas meminta keluarga untuk melengkapi administrasi ?
Apakah petugas menghubungi Sopir ambulance ?

6.
7. Apakah pasien dirujuk dengan didampingi petugas ?
Apakah setelah kembali dari Rumah Sakit , petugas membuat

8.
laporan ?
Diketahui Oleh
( )
53
FORMULIR PELAPORAN KTD, KPC DAN KNC
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM
LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL
I . DATA PASIEN
Nama : ...............................................................................................................
No MR : ............................................ Bagian : .................................................
Umur * :
􀀀 0-1 bulan 􀀀> 1 bulan – 1 tahun
􀀀> 1 tahun – 5 tahun 􀀀> 5 tahun – 15 tahun
􀀀> 15 tahun – 30 tahun 􀀀> 30 tahun – 65 tahun
􀀀> 65 tahun
Jenis kelamin :
􀀀 Laki-laki 􀀀 Perempuan
Penanggung biaya pasien :
􀀀 Pribadi 􀀀 BPJS PBI
􀀀 ASKES 􀀀 BPJS NON PBI
Tanggal Pemeriksaan : ………………..........….............….......... Jam ….................…………......
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ……………….............….............….......... Jam …..........................…………......
2. Insiden : ......................................................................................................................
3. Kronologis Insiden :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
􀀀 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
􀀀 Kejadian Tidak Cedera/KTC (No Harm)
􀀀 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
􀀀 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

54
􀀀 Pasien
􀀀 Keluarga / Pendamping pasien
􀀀 Pengunjung
􀀀 Lain-lain ..................................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
􀀀 Pasien
􀀀 Lain-lain
.....................................................................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien.
7. Insiden menyangkut pasien :
􀀀 Pasien rawat jalan
􀀀 Pasien UGD
􀀀 Lain-lain ..................................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ................................................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9.Unit terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab .....................................................................................(sebutkan)
11.Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
􀀀 Kematian
􀀀 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀀀 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀀀 Cedera Ringan
􀀀 Tidak ada cedera
12.Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
.........................................................................................................................................................
..........
.........................................................................................................................................................
..........
13.Tindakan dilakukan oleh* :
􀀀 Tim : terdiri
dari : .........................................................................................................................
55
􀀀 Dokter
􀀀 Perawat
􀀀 Petugas
lainnya ...........................................................................................................................
14.Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
􀀀 Ya 􀀀 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.........................................................................................................................................................
........
.........................................................................................................................................................
........
.........................................................................................................................................................
........
Pembuat Laporan :................................................Penerima

Laporan :...................................................
Paraf :..................................... Paraf :.................................
Tgl Terima :............................ Tgl Lapor :............................
KATA PENGANTAR
56
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala
rahmat dan hidayatNya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah
Puskesmas Bandar Huluan dapat diselesaikan dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata naskah

sehingga format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku Pedoman Tata
Naskah Puskesmas Bandar Huluan yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan
dalam pembuatan dokumen-dokumen dalam kegiatan puskesmas.
Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Bandar Huluan,

kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang
telah memberikan kontribusi dalam penyususnan buku ini.
Kami sadari buku ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran
perbaikan sangakami harapkan guna penyempurnaannya.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayaNya kepada kita
semua.
Dr ELISABETH
NIP : 198008092010012025
57
DAFTAR ISI
Kata Pengantar i
Daftar Isi ii
Bab I Pendahuluan………………………………………………………………………………………………… 1
Bab II Dokumentasi Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama…… 3
Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi ………………………………………………………………………….. 5
Kebijakan……………………………………………………………………………………………………………… 5
Manual Mutu 12
Rencana Lima Tahunan Puskesmas 15
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan 18
Pedoman/ Panduan 21
Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan 23
Standar Operasional Prosedur (SOP) 27
Bab IV Pengendalian Dokumen dan Rekaman Puskesmas Tirtoyudo 39
Tujuan Proses 39
Tanggung Jawab dan Wewenang 39
Uraian Umum 39
Kebijakan 44
BAB V Penutup 46
58

Pedoman Tata Naskah Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Pedoman Tata Naskah Terbaru

Judul Asli:

Diunggah oleh

Hak Cipta:

BAB I

Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan

Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem

Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut

Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan

A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang

Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada

Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut

Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANDAR HULUAN,

Menimbang : a. bahwa dalam……………………………………………………………

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

NAMA KEPALA PUSKESMAS

Nama Kepala Puskesmas

Batang Tubuh Diktum

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANDAR HULUAN

NAMA KEPALA PUSKESMAS

2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

3. Tanggung Jawab Manajemen

5. Manajemen sumber daya:

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Bab II. Analisis Kinerja

Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap

Bab IV. Penutup

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/ Klinik:

4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.

2. Tahap penyusunan RUK.

b. Tahap analisis situasi.

3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB II STANDAR KETENAGAAN

BAB III STANDAR FASILITAS

BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan

Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :

a. Tujuan Penyusunan SOP,

f. Petujuk Pengisian SOP

(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan

h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya

b. Tata Cara Pengelolaan SOP:

c. Tata Cara Penyusunan SOP

6) Syarat penyusunan SOP :

d. Proses penyusunan SOP

e. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP

Nama : _ NO. RM :

……………, ____________________ Pukul : _WIB

( _____________ ) ( _ ) ( ___________