PEMANTAUAN DAN INSTRUKSI HARIAN

TGL : HARI PERAWATAN: INSTALASI RAWAT INTENSIF

PENULIS : BB : RSUD Dr.M.ASHARI PEMALANG
RM : REK/KLS : AGAMA : INTAKE OBAT
NAMA : ENTERAL PARENTERAL ENTERAL PARENTERAL
UMUR :
DIAGNOSA :

DOKTER PRIBADI
DOKTER KONSULAN
KV SSP CAIRAN MASUK CAIRAN KELUAR
JAM
TD HR TEMP CVP GCS KES Ka/Ki REF ENT PAR DEF URINNGT

07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
06.00
BLC

NO CAIRAN INFUS
07.00 08.00 09.00 10.00 11.00
1
2
3
4
5
6
7
8
NSTRUKSI HARIAN
MASUK DARI
EMALANG MENGANTAR MENERIMA
PROGRAM PROGRAM GANTI ALAT
PARENTERAL

RESPIRASI
LAIN POLA NAFAS VT RR FIO2
PROSES KEPERAWATAN

NO PENGKAJIAN JAM JAM NO TUJUAN & KRITERIA

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN PARAF
HASIL
JAM

Bersihan Jalan Nafas Tidak Kaji kepatenan jalan

Jalan Nafas efektif
KELUHAN UTAMA nafs
Lakukan suction
v  Skret hilang
PENGKAJIAN PRIMER Efektif periodik
Lakukan bronchial
Spasme jalan napas v  Sputum encer washing, ajarkan
DATA SUBYEKTIF batuk efektif
v  Ronchi / whezing - Pasang / Cek OPA,
Hipersekresi jalan napas NPA / Ett sesuai
Auto Anamnese kebutuhan
Benda asing dalam jalan nafas Kolaborasi pemberian
obat

...........................
Allo Anamnese

DATA OBYEKTIF
A. AIR WAY (JALAN NAFS)
Sumbatan
TIDAK
YA Sekret OPA
Darah ETT Gangguan Penyapihan
Tracheostomy Lidah Ventilator
Gurgling Snoring
 Stridor

B. BREATHING (PERNAFASAN)
Pola Nafas Normal Irama Nafas
Hiperventilasi Reguler
Hipoventilasi Ireguler
Apneu
Frekwensi :
Alat Bantu Nafas Spontan Breathing :......L/mnt
ABN, Mode: ........
Otot Bnatu Nafas Tidak
Ya,Sebutkan:
Retraksi intercosta
Otot Diafragma
Suara Nafas Wheezing Lainnya
Ronchi

C.Circulation Akral dingin Irama:

CRT :.... Reguler
HR ...... Ireguler
TD......
Sianosis

D.Disability ( Ketidakmampuan )
Kesadaran CM Sopor
Somnolen Coma
GCS E:.. M:... V:....
Pupil Isokor Pin point
An Isokor
ROM Penuh Terbatas

E. EXPOSURE
Oedem Anasarka Lokal
 Fraktur Ya Tidak
Suhu

3 PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Riwayat Alergi ya
tidak
B. Penilaian nyeri
Tidak Skala Nyeri: .......
Ya Wong Beker
Penyebab :
Kualitas :
Lokasi :
Penyebaran :
Lama :
C. RISIKO JATUH Tidak
Ya Skore ......
Tinggi
Sedang
Rendah

D. DIAGNOSTIK
LAB
EKG
RO THORAK
...............
 IMPLEMENTASI
EVALUASI

PAGI RESPON PARAF JAM SIANG RESPON PARAF JAM MALAM RESPON PARAF JAM PAGI PARAF JAM SIANG PARAF JAM

S : S : S

O: O : O

A: A : A

P : P : P
 MALAM PARAF