LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR

113/PMK,05/2012
KEMENTERIAN AGAMA R.I
TENTANG
KANTOR KABUPATEN MAMASA PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
Jl. Poros Pallu, Limbong Lopi Kec. Tawalian
Mamasa Lembar Ke : I, II, III, IV, V
Kode No. :
Nomor : /Kk.31.4/1/KU.00/04/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen ABD RAZAK NATSIR, S.Sos.I

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan H.Imran K Kesa' ,S.Ag.M.Pd

2.
perjalanan dinas NIP. 196805081998021001

a. Pangkat dan Golongan a. Pembina Tingkat I / IV.b

3. b. Jabatan/Instansi b. Kepala Kantor
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. a, b, c, d.

Mengikuti Rapat Kerja Nasional (RAKERNAS) Via Zoom Meeting d Kantor Wilayah
4. Maksud Perjalanan Dinas Kementerian Agama Prop.Sulawesi Barat

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6. a. Tempat Berangkat a. Mamasa

b. Tempat Tujuan b. Mamuju

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (Tiga) hari

b. Tanggal Berangkat b. 5/04/2021
c. Tanggal harus kembali/Tiba c. 8/04/2021
ditempat baru *)

8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. Iskandar Kalimin Driver/Sopir

2. Ahmad Kurniadi Pramubakti
3.
4.

9. Pembebanan Anggaran : DIPA-025.03.653792/2020 Tgl 23 November 2020

a. Instansi a. Kantor Kementerian Agama Kabupaten Mamasa

b. Akun b.

10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Mamasa
Pada tanggal : 5 April 2021

Pejabat Pembuat Komitmen

Abd Razak Natsir, S.Sos.I

NIP. 197903132005011005
 I. Berangkat dari : Mamasa
(tempat kedudukan)
Ke : Mamuju
Pada Tanggal : 05 April 2021

Kuasa Pengguna Anggaran,

H. Imran K Kesa, S.Ag.,M.Pd

NIP. 196805081998021001

II. Tiba di : Mamuju Berangkat dari : Mamuju

Pada Tanggal : 5 April 2021 Ke

Kepala, : Pada Tanggal : 8 April 2021
Kepala, :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala, : Pada Tanggal :
Kepala, :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala, : Pada Tanggal :
Kepala, :

V Tiba di : Mamasa
Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan tsb, benar dilakukan atas perintahnya
(Tempat kedudukan)
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada Tanggal : 8 April 2021

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Abd Razak Natsir,S.Sos.I Abd Razak Natsir,S.Sos.I

NIP. 197903132005011005 NIP. 197903132005011005

VI PERHATIAN

PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara yang
bertanggung jawab berdasarkan peraturan–peraturan Keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kalalaian dan kealpaanya.
 LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR

113/PMK,05/2012
KEMENTERIAN AGAMA R.I
TENTANG
KANTOR KABUPATEN MAMASA PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
Jl. Poros Pallu, Limbong Lopi Kec. Tawalian
Mamasa Lembar Ke : I, II, III, IV, V
Kode No. :
Nomor : /Kk.31.4/1/KU.00/04/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen ABD RAZAK NATSIR, S.Sos.I

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan LUKMAN, SE

2.
perjalanan dinas NIP. 198207272011011004

a. Pangkat dan Golongan a. Penata / III.c

3. b. Jabatan/Instansi b. Perencana
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. a, b, c, d.

Konsultasi dan Koordinasi Tentang Perencanaan dan Penyusunan Program dan

4. Maksud Perjalanan Dinas Anggaran

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6. a. Tempat Berangkat a. Mamasa

b. Tempat Tujuan b. Mamuju

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 (Tiga) hari

b. Tanggal Berangkat b. 5/04/2021
c. Tanggal harus kembali/Tiba c. 7/04/2021
ditempat baru *)

8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.

9. Pembebanan Anggaran : DIPA-025.03.653792/2020 Tgl 23 November 2020

a. Instansi a. Kantor Kementerian Agama Kabupaten Mamasa

b. Akun b.

10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Mamasa
Pada tanggal : 5 April 2021

Pejabat Pembuat Komitmen

Abd Razak Natsir, S.Sos.I

NIP. 197903132005011005
 I. Berangkat dari : Mamasa
(tempat kedudukan)
Ke : Majene
Pada Tanggal : 15 Februari 2021

Kuasa Pengguna Anggaran,

H. Imran K Kesa, S.Ag.,M.Pd

NIP. 196805081998021001

II. Tiba di : Majene Berangkat dari : Majene

Pada Tanggal : 15 Februari 2021 Ke

Kepala, : Pada Tanggal : 17 Februari 2021
Kepala, :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala, : Pada Tanggal :
Kepala, :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala, : Pada Tanggal :
Kepala, :

V Tiba di : Mamasa
Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan tsb, benar dilakukan atas perintahnya
(Tempat kedudukan)
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada Tanggal

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Abd Razak Natsir,S.Sos.I Abd Razak Natsir,S.Sos.I

NIP. 197903132005011005 NIP. 197903132005011005

VI PERHATIAN

PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara yang
bertanggung jawab berdasarkan peraturan–peraturan Keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kalalaian dan kealpaanya.