BERSIHAN JALAN NAFAS

Definisi
Kemampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten.

Ekspektasi
Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
menurun meningkat
1 2 3 4 5
Batuk Efektif Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Produksi Sputum 1 2 3 4 5
Mengi 1 2 3 4 5
Wheezing 1 2 3 4 5
Mekonium
1 2 3 4 5
(pada Neonatus)
Dispnea 1 2 3 4 5
Orthopnea 1 2 3 4 5
Sulit bicara 1 2 3 4 5
Sianosis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Memburuk sedang Membaik
memburuk membaik
Frekuensi Napas 1 2 3 4 5
Pola Napas 1 2 3 4 5

CURAH JANTUNG

Definisi
Keadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
tubuh.

Ekspektasi
Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
Kekuatan Nadi perifer 1 2 3 4 5
Ejection Fraction (EF) 1 2 3 4 5
Cardiac Index (CI) 1 2 3 4 5
Left ventricular stroke
1 2 3 4 5
work index (LVSWI)
Stroke volume index(SVI) 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Palpitasi 1 2 3 4 5
Bradikardia 1 2 3 4 5
Takikardia 1 2 3 4 5
Gambaran EKG aritmia 1 2 3 4 5
Lelah 1 2 3 4 5
Edema 1 2 3 4 5
Distensi vena jugularis 1 2 3 4 5
Dispnea 1 2 3 4 5
Oliguria 1 2 3 4 5
Pucat/sianosis 1 2 3 4 5
Paroximal nocturnal
1 2 3 4 5
dyspnea (PND)
Ortopnea 1 2 3 4 5
Batuk 1 2 3 4 5
Suara jantung S3 1 2 3 4 5
Suara jantung S4 1 2 3 4 5
Murmur jantung 1 2 3 4 5
Hepatomegali 1 2 3 4 5
Pulmonary vascular
1 2 3 4 5
resistance
Systemic vasculer
1 2 3 4 5
resistance
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Pengisian kapiler 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
Central venous
1 2 3 4 5
pressure(CVP)
Pulmonary artery wedge
1 2 3 4 5
pressure (PAWP)

KESEIMBANGAN ASAM BASA

Definisi
Ekuilibrium antara Ion hidrogen di ruang intraseluler dan ekstra seluler tubuh.

Ekspektasi
Meningkat

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Mrnurun Meningkat
Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5
Istirahat 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Mual 1 2 3 4 5
Kram otot 1 2 3 4 5
Kelemahan otot 1 2 3 4 5
Cukup
Cukup
Memburuk Memburu Sedang Membaik
Membaik
k
Frekuensi napas 1 2 3 4 5
Irama napas 1 2 3 4 5
pH 1 2 3 4 5
Kadar CO2 1 2 3 4 5
Kadar bikarbonat 1 2 3 4 5
Kadar fosfat 1 2 3 4 5
Kadar natrium 1 2 3 4 5
Kadar klorida 1 2 3 4 5
Kadar protein 1 2 3 4 5
Kadar hemoglobin 1 2 3 4 5

KESEIMBANGAN CAIRAN
Definisi
Ekuilibrium antara volume cairan di ruang intraseluler dan ekstra seluler tubuh.

Ekspektasi
Meningkat

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
Asupan cairan 1 2 3 4 5
Output urine 1 2 3 4 5
Membran mukosa lembab 1 2 3 4 5
Asupan makanan 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Edema 1 2 3 4 5
Dehidrasi 1 2 3 4 5
Asites 1 2 3 4 5
Konfusi 1 2 3 4 5
Cukup
Cukup
Memburuk Memburu Sedang Membaik
Membaik
k
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Kekuatan nadi
Tekanan arteri rata-rata 1 2 3 4 5
Mata cekung 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
KESTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH

Definisi
Kadar glukosa darah berada pada rentang normal.

Ekspektasi
Meningkat

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
Koordinasi 1 2 3 4 5
Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Mengantuk 1 2 3 4 5
Pusing 1 2 3 4 5
Lelah/lesu 1 2 3 4 5
Rasa lapar 1 2 3 4 5
Gemetar 1 2 3 4 5
Berkeringat 1 2 3 4 5
Mulut kering 1 2 3 4 5
Rasa haus 1 2 3 4 5
Perilaku aneh 1 2 3 4 5
Kesulitan bicara 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
Kadar glukosa dalam darah 1 2 3 4 5
Kadar glukosa dalam urine 1 2 3 4 5
Palpitasi 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5
Jumlah urine 1 2 3 4 5
KONTROL NYERI

Definisi
Tindakan untuk meredakan pengalaman sensori atau emosional yang tidak
menyenangkan akibat kerusakan jaringan.

Ekspektasi
Meningkat

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
Melaporkan nyeri
1 2 3 4 5
terkontrol
Kemampuan mengenali
1 2 3 4 5
onset nyeri
Kemampuan mengenali
1 2 3 4 5
penyebab nyeri
Kemampuan menggunakan
1 2 3 4 5
teknik non-farmakologis
Dukungan orang terdekat 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Penggunaan analgesik 1 2 3 4 5
MOBILITAS FISIK

Definisi
Kemampuan dalam gerak fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri.

Ekspektasi
Meningkat

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
Pergerakan ekstremitas 1 2 3 4 5
5Kekuatan otot 1 2 3 4 5
Rentang gerak (ROM) 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Nyeri 1 2 3 4 5
Kecemasan 1 2 3 4 5
Kaku sendi 1 2 3 4 5
Gerakan tidak terkoordinasi 1 2 3 4 5
Gerakan terbatas 1 2 3 4 5
Kelemahan fisik 1 2 3 4 5
PENYAPIHAN VENTILATOR

Definisi
Kemampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik.

Ekspektasi
Meningkat

Kriteria hasil

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
Kesinkronan bantuan
1 2 3 4 5
ventilator
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Penggunaan otot bantu napas 1 2 3 4 5
Napas megap-megap
1 2 3 4 5
(gasping)
Napas dangkal 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Lelah 1 2 3 4 5
Perasaan kuatir mesin rusak 1 2 3 4 5
Fokus pada pernapasan 1 2 3 4 5
Napas paradoks abdominal 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
Frekuensi napas 1 2 3 4 5
Nilai gas darah arteri 1 2 3 4 5
Upaya napas 1 2 3 4 5
Auskultasi suara inspirasi 1 2 3 4 5
Warna kulit 1 2 3 4 5
PERAWATAN DIRI

Definisi
Kemampuan melaksanakan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri.

Ekspektasi
Meningkat

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun meningkat
Kemampuan mandi 1 2 3 4 5
Kemampuan mengenakan
1 2 3 4 5
pakaian
Kemampuan makan 1 2 3 4 5
Kemampuan ke toilet
1 2 3 4 5
(BAB/BAK)
Verbalisasi keinginan melakukan
1 2 3 4 5
perawatan diri
Minat melakukan perawatan diri 1 2 3 4 5
Mempertahankan kebersihan diri 1 2 3 4 5
Mempertahankan kebersihan mulut 1 2 3 4 5
PERFUSI MIOKARD
Definisi
Keadekuatan aliran darah arteri koronaria untuk mempertahankan fungsi jantung.

Ekspektasi
Meningkat

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Gambaran EKG
1 2 3 4 5
iskemia/injuri/infark
Nyeri dada 1 2 3 4 5
Gambaran EKG aritmia 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Munteh 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
Arteri apikal 1 2 3 4 5
Tekanan arteri rata-rata 1 2 3 4 5
Takikardi 1 2 3 4 5
Bradikardi 1 2 3 4 5
Kekuatan nadi 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Fraksi ejeksi 1 2 3 4 5
Tekanan baji arteri pulmonal 1 2 3 4 5
Cardiac index (CI) 1 2 3 4 5
PERFUSI PERIFER
Definisi
Keadekuatan aliran darah pembuluh darah distal untuk menunjang fungsi
jaringan.

Ekspektasi
Meningkat

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun meningkat
Kekuatan nadi perifer 1 2 3 4 5
Penyembuhan luka 1 2 3 4 5
Sensasi 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Warna kulit pucat 1 2 3 4 5
Edema perifer 1 2 3 4 5
Nyeri ekstremitas 1 2 3 4 5
Parastesia 1 2 3 4 5
Kelemahan otot 1 2 3 4 5
Kram otot 1 2 3 4 5
Bruit femoralis 1 2 3 4 5
Nekrosis 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
Pengisian kapiler 1 2 3 4 5
Akral 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5
Tekanan darah diastolik 1 2 3 4 5
Tekanan arteri rata-rata 1 2 3 4 5
Indeks ankle-brachial 1 2 3 4 5
PERFUSI SEREBRAL

Definisi
Keadekuatan aliran darah serebral untuk menunjang fungsi otak.

Ekspektasi
Meningkat

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun meningkat
Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5
Kognitif 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Sakit kepala 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kecemasan 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Demam 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
Tekanan arteri rata-rata 1 2 3 4 5
Tekanan intra kranial 1 2 3 4 5
Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5
Tekana darah diastolik 1 2 3 4 5
Refleks saraf 1 2 3 4 5
PERTUKARAN GAS

Definisi
Oksigenasi dari/atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolus kapiler
dalam batas normal.

Ekspektasi
Meningkat

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun meningkat
tingkat kesadaran 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Dispnea 1 2 3 4 5
Bunyi napas tambahan 1 2 3 4 5
Takikardia 1 2 3 4 5
Pusing 1 2 3 4 5
Penglihatan kabur 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Napas cuping hidung 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
PCO2 1 2 3 4 5
PO2 1 2 3 4 5
Ph arteri 1 2 3 4 5
Sianosis 1 2 3 4 5
Pola nafas 1 2 3 4 5
Warna kulit 1 2 3 4 5
POLA NAPAS

Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang memberikan ventilasi yang adekuat.

Ekspektasi
Meningkat

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Dispnea 1 2 3 4 5
Penggunaan otot bantu napas 1 2 3 4 5
Pemanjangan fase ekspirasi 1 2 3 4 5
Ortopnea 1 2 3 4 5
Pernapasan pursed-lip 1 2 3 4 5
Pernapasan cuping hidung 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
Frekuensi napas 1 2 3 4 5
Kedalaman napas 1 2 3 4 5
Ekskursi dada 1 2 3 4 5
Ventilasi semenit 1 2 3 4 5
Kapasitas vital 1 2 3 4 5
Diameter thorak anterior-posterior 1 2 3 4 5
Tekanan ekspirasi 1 2 3 4 5
Tekanan inspirasi 1 2 3 4 5
RESPON VENTILASI MEKANIK

Definisi
Efektivitas pertukaran alveolar dan perfusi jaringan yang didukung oleh ventilasi
mekanik.

Ekspektasi
Meningkat

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun meningkat
FiO2 memenuhi kebutuhan 1 2 3 4 5
Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5
Saturasi oksigen 1 2 3 4 5
Kesimetrisan gerakan dinding
1 2 3 4 5
dada
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Sekresi jalan napas 1 2 3 4 5
Suara napas tambahan 1 2 3 4 5
Infeksi paru 1 2 3 4 5
Kesulitan bernapas dengan
1 2 3 4 5
ventilator
Atelektasis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kurang istirahat 1 2 3 4 5
Kesulitan mengutarakan
1 2 3 4 5
kebutuhan
Dosis sedasi 1 2 3 4 5
STATUS CAIRAN

Definisi
Kondisi volume cairan intravaskuler, intertisial, dan/atau intraseluler.

Ekspektasi
Membaik

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun meningkat
Kekuatan nadi 1 2 3 4 5
Output urine 1 2 3 4 5
Membran mukosa lembab 1 2 3 4 5
Pengisian vena 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Ortopnea 1 2 3 4 5
Dispnea 1 2 3 4 5
Paroxysmal nocturnal dyspnea
1 2 3 4 5
(PND)
Edema anasarka 1 2 3 4 5
Edema perifer 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
Distensi vena jugularis 1 2 3 4 5
Suara napas tambahan 1 2 3 4 5
Kongesti paru 1 2 3 4 5
Perasaan lemah 1 2 3 4 5
Rasa haus 1 2 3 4 5
Konsentrasi urine 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Tekanan nadi 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Jugular venous pressure (JVP) 1 2 3 4 5
Hemoglobin 1 2 3 4 5
Hematokrit 1 2 3 4 5
Central venous pressure 1 2 3 4 5
Refluks hepatojugular 1 2 3 4 5
Berat badab 1 2 3 4 5
Hepatomegali 1 2 3 4 5
Oliguria 1 2 3 4 5
Intake cairan 1 2 3 4 5
Status mental 1 2 3 4 5
Suhu tubuh 1 2 3 4 5
TINGKAT JATUH

Definisi
Derajat jatuh berdasarkan observasi atau sunber informasi.

Ekspektasi
Menurun

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Jatuh dari tempat tidur 1 2 3 4 5
Jatuh saat berdiri 1 2 3 4 5
Jatuh saat duduk 1 2 3 4 5
Jatuh saat berjalan 1 2 3 4 5
Jatuh saat dipindahkan 1 2 3 4 5
Jatuh saat naik tangga 1 2 3 4 5
Jatuh saat di kamar mandi 1 2 3 4 5
Jatuh saat membungkuk 1 2 3 4 5
TINGKAT NYERI

Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hngga berat dan konstan.

Ekspektasi
Menurun

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun meningkat
Kemampuan menuntaskan
1 2 3 4 5
aktivitas
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap protektif 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus pada diri sendiri 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Perasaan depresi (tertekan) 1 2 3 4 5
Perasaan takut mengalami
1 2 3 4 5
cidera berulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum terasa tertekan 1 2 3 4 5
Uterus teraba membulat 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Proses berpikir 1 2 3 4 5
Fokus 1 2 3 4 5
Fungsi berkemih 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5
TINGKAT PENGETAHUAN

Definisi
Kecukupan informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu.

Ekspektasi
Meningkat

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun meningkat
Perilaku sesuai anjuran 1 2 3 4 5
Verbalisasi minat dalam
1 2 3 4 5
belajar
Kemampuan menjelaskan
1 2 3 4 5
tentang suatu topik
Kemampuan
menggambarkan pengalaman
1 2 3 4 5
sebelumnya yang sesuai
dengan topik
Perilaku sesuai dengan
1 2 3 4 5
pengetahuan
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Pertanyaan tentang masalah
1 2 3 4 5
yang dihadapi
Persepsi yang keliru terhadap
1 2 3 4 5
masalah
Menjalani pemeriksaan yang
1 2 3 4 5
tidak tepat
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
Perilaku 1 2 3 4
TINGKAT PERDARAHAN

Definisi
Kehilangan darah baik internal (terjadi di dalam tubuh) maupun eksternal (terjadi
hingga keluar tubuh).

Ekspektasi
Menurun

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun meningkat
Membran mukosa lembab 1 2 3 4 5
Kelembababn kulit 1 2 3 4 5
Kognitif 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Hemoptisis 1 2 3 4 5
Hematemesis 1 2 3 4 5
Hematuria 1 2 3 4 5
Perdarahan anus 1 2 3 4 5
Distensi abdomen 1 2 3 4 5
Perdarahan vagina 1 2 3 4 5
Perdarahan pasca operasi 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
Hemoglobin 1 2 3 4 5
Hematokrit 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Suhu tubuh 1 2 3 4 5
TINGKAT SYOK

Definisi
Ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan
disfungsi seluler yang mengancam jiwa.

Ekspektasi
Menurun

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun meningkat
Kekuatan nadi 1 2 3 4 5
Output urine 1 2 3 4 5
Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5
Saturasi oksigen 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Akral dingin 1 2 3 4 5
Pucat 1 2 3 4 5
Rasa haus 1 2 3 4 5
Konfusi 1 2 3 4 5
Letargi 1 2 3 4 5
Asidosis metabolik 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
Tekanan arteri rata-rata 1 2 3 4 5
Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5
Tekanan darah diastolik 1 2 3 4 5
Tekanan nadi 1 2 3 4 5
Pengisian kapiler 1 2 3 4 5
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Frekuensi napas 1 2 3 4 5