SURAT PERNYATAAN UNTUK PELAMAR CPNS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fitri Yustiyani

Tempat dan Tanggal Lahir : Balikpapan, 21 Mei 1987

Jenis Kelamin : Perempuan

NIK : 3202246105870001

Pendidikan : D-III Kesehatan Lingkungan

Formasi yang dilamar : Sanitarian

Agama : Islam

Alamat sesuai KTP : Kp.Cimaja Rt.014 Rw.004 Desa Pasiripis

Kecamatan Surade

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, dan siswa sekolah
ikatan dinas Pemerintah;

4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia mengabdi di Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat dan tidak mengajukan
pindah dan mengundurkan diri dengan alasan apapun paling singkat selama 10
(sepuluh) tahun sejak TMT CPNS;

6. Bersedia tidak menuntut penyesuaian ijazah apabila saya memiliki Ijazah / sedang
menempuh Pendidikan diatas dari kulifikasi Pendidikan sesuai dengan formasi yang
saya lamar;
 7. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sukabumi, 03 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

Fitri Yustiyani
**Surat Pernyataan diketik dan ditandatangani dengan tinta hitam