SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ira Heri Juli Simbolon

NIK : 2171 12150793 0003
Tmp/Tanggal Lahir : Cinta Damai,15 Juli 1993
Alamat : Jl. Maskoki 4 No. 31 RT. 007/008 Kel. Kayuringin Jaya
Kec. Bekasi Selatan – Kota Bekasi
(Sesuai KK No. 3275 04010716 0010)

Dengan ini memberi kuasa sepenuhnya untuk memberikan keterangan pada pihak pihak terkait
atas pembuatan dan atau pengurusan KTP atas nama saya yang hilang atau tercecer, kepada ;

Nama : Hendri Jansen

NIK : 1102 08080870 0001
Tmp/Tanggal Lahir : Susoh, 08 Agustus 1970
Umur : 51 tahun
Alamat : Jl. Maskoki 4 No. 31 RT. 007/008 Kel. Kayuringin Jaya
Kec. Bekasi Selatan – Kota Bekasi
(Sesuai KK No. 3275 04010716 0010)

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dan tanda tangani diatas kertas bermaterai cukup serta
dengan keadaan yang sebenar – benarnya.

Dibuat di Bekasi
Pada Tanggal 06 Mei 2021
Yang Memberi Kuasa Yang Menerima Kuasa

Ira Heri Juli Simbolon Hendri Jansen