SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari ini ................ tanggal
…………………….. telah datang ke ____________________________________________,
yang mengaku bernama :

Nama : ................................................................
Tempat, tanggal lahir : ................................................................
Agama : ................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Alamat : ................................................................

Telah melaporkan bahwa telah kehilangan

berupa : ..............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Diperkirakan hilang pada Hari ................... Tanggal ....................................................
setelah dilakukan pencarian dan sampai pada saat ini belum ditemukan.

Demikian surat keterangan laporan kehilangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk
digunakan seperlunya.

Dibuat di : …………………..
Pada Tanggal : ………………………..
Pelapor, ………………………………………..

( …………………………………. ) ( …………………………. )