PT. ADHI KARYA (Persero) Tbk.

DEPARTEMEN GEDUNG
Proyek Apartemen Taman Melati Yogyakarta@Sinduadi

FORM CHECK LIST

PEMERIKSAAN SLING BANTU TOWER CRANE (TC)

HARI :
TANGGAL :
JAM :
LOKASI :
CUACA :

A. KETERANGAN ALAT :

NO STATUS ALAT DIAMETER PANJANG JENIS SLING UKURAN TERAKHIR

( MM ) ( MTR ) ( BAHAN ) SEGEL PEMERIKSAAN

1 SLING BANTU TC-1

2 SLING BANTU TC-2

3 SLING BANTU TC-3

B. KONDISI ALAT :

NO ITEM PEMERIKSAAN SLING TC-1 TC-2 TC-3

V O X V O X V O X

1 WIRE SLING BERSERABUT

2 WIRE SLING PATAH (KINKS)

3 WIRE SLING GEPENG

4 PENYUSUTAN DIAMETER

5 CLAMP/CINCIN RETAK/AUS

6 CLAMP/CINCIN BERGESER

REKOMENDASI

BATAS WAKTU PENGGANTI

AN (MAX).
REALISASI TANGGAL PENG
GANTIAN

'file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/535545083.xls'#$FORM CHEKLIST (2)

YOGYAKARTA, ...............................
MENGETAHUI, DIPERIKSA OLEH, DIPERIKSA OLEH, MENGETAHUI,

_____________ _____________ _____________ _____________

CHIEF MEKANIK RAGGER SAFETY SUPERVISOR SAFETY OFFICER
 PT. ADHI KARYA (Persero) Tbk.
DEPARTEMEN GEDUNG
Proyek Apartemen Taman Melati Yogyakarta@Sinduadi

FORM CHECK LIST

PEMERIKSAAN SLING BANTU TOWER CRANE (TC)

HARI :
TANGGAL :
JAM :
LOKASI :
CUACA :

A. KETERANGAN ALAT :

NO STATUS ALAT DIAMETER PANJANG JENIS SLING UKURAN TERAKHIR

( MM ) ( MTR ) ( BAHAN ) SEGEL PEMERIKSAAN

1 SLING BANTU TC-1

2 SLING BANTU TC-2

3 SLING BANTU TC-3

B. KONDISI ALAT :

NO ITEM PEMERIKSAAN SLING TC-1 (TOWER A) TC-2 (TOWER B) TC-3 (TOWER C)

V O X V O X V O X

1 WIRE SLING BERSERABUT

2 WIRE SLING PATAH (KINKS)

3 WIRE SLING GEPENG

4 PENYUSUTAN DIAMETER

5 CLAMP/CINCIN RETAK/AUS

6 CLAMP/CINCIN BERGESER

REKOMENDASI

BATAS WAKTU PENGGANTI

AN (MAX).
REALISASI TANGGAL PENG
GANTIAN

'file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/535545083.xls'#$FORM CHEKLIST

JAKARTA, ...............................
MENGETAHUI, DIPERIKSA OLEH, DIPERIKSA OLEH, MENGETAHUI,

_____________ _____________ _____________ _____________

CHIEF MEKANIK EQUIPMENT SAFETY OFFICER SAFETY MANAGER
 PT. ADHI KARYA (Persero) Tbk.
DEPARTEMEN GEDUNG
Proyek Apartemen Taman Melati Yogyakarta@Sinduadi

FORM CHECK LIST

PEMERIKSAAN SLING BANTU TADANO

HARI :
TANGGAL :
JAM :
LOKASI :
CUACA :

A. KETERANGAN ALAT :

NO STATUS ALAT DIAMETER PANJANG JENIS SLING UKURAN TERAKHIR

( MM ) ( MTR ) ( BAHAN ) SEGEL PEMERIKSAAN

1 SLING BANTU TADANO

B. KONDISI ALAT :

NO ITEM PEMERIKSAAN SLING TADANO-1

V
V O X

1 WIRE SLING BERSERABUT

2 WIRE SLING PATAH (KINKS)

3 WIRE SLING GEPENG

4 PENYUSUTAN DIAMETER

5 CLAMP/CINCIN RETAK/AUS

6 CLAMP/CINCIN BERGESER

REKOMENDASI OK

BATAS WAKTU PENGGANTI

AN (MAX).
REALISASI TANGGAL PENG
GANTIAN

'file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/535545083.xls'#$CHECK SLING TADANO UGM PSIKOLOG

YOGYAKARTA, 2015
TEAM PEMERIKSA,

Rusmiyanto
CHIEF MEKANIK EQUIPMENT SAFETY OFFICER
 PT. ADHI KARYA (Persero) Tbk.
DEPARTEMEN GEDUNG
Proyek Apartemen Taman Melati Yogyakarta@Sinduadi

CEKLIS ALAT

DITERIMA
NO URAIAN TOLERANSI KETERANGAN
OK Tidak
PABRIKASI KAYU
1 Pelindung Mesin/Alat
2 Sistem Pengumpulan Sampah/Sisa Gergaji
3 APAR
4 APD

PABRIKASI BESI
1 Tombol Stop Darurat
2 Pelindung Aliran Listrik/Instalasi Listrik
3 APAR
4 5R
5 APD

Yogyakarta, 2016

Rusmiyanto
K3L