Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

Agama : ………………………………………………………

Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari siswa :

Nama : ………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………….

Kelas : ……………………………………………….

Menyatakan degan sesungguhnya bahwa:

Kami sebagai wali murid menghendaki anak kami belajar LURING (Tatap Muka)
dengan mentaati Protokol Kesehatan dengan
alasan .........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...........

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnyadan penuh


tanggung jawab

..................., ........................... 2021

................................................

Anda mungkin juga menyukai