PENJELASAN :

1. LAMPIRI FOTO KOPI SURAT KETERANGAN HARI PERKIRAAN LAHIR

(HPL) DARI DOKTER/PUSKESMAS/BIDAN
2. MAKSIMAL LAMA CUTI ADALAH 3 BULAN, DENGAN KETENTUAN 1
(SATU) BULAN SEBELUM PERSALINAN, DAN 2 (DUA) BULAN SETELAH
PERSALINAN (BERDASARKAN HPL)
3. DAPAT DIAJUKAN DENGAN LAMA CUTI KURANG DARI 3 (TIGA) BULAN,
SESUAI KEBUTUHAN ATAU PERSETUJUAN PEJABAT TERKAIT
 Bojonegoro, 1 April 2021

Kepada
Yth. Ketua Yayasan MI Nurul Ulum
di Banjarjo

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lailatul Mufidah, S.Pd.I

NUPTK : 924176366430003
Jabatan : Guru pada MI Nurul Ulum
Satuan Administrasi Pangkal : …………………………

dengan ini mengajukan permintaan izin sementara untuk melaksanakan cuti karena melahirkan untuk
persalinan yang ke 2 selama 90 hari, terhitung mulai tanggal 1 April 2021 sampai dengan tanggal 1
Juli 2021

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Lailatul Mufidah, S.Pd.I

 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM KH. ACHMAD BISHRI
MADRASAH IBTIDAIYYAH NURUL ULUM
NPSN :60718114 NSM : 111235220194
AKTE NOTARIS : DIDIEK WAHJU INDARTA SH.NO:30.10.02.2016
MENKUMHAM : AHU-0007618.AH.01.04
Jln Raya Surabaya no 27 Banjarjo-Padangan-Bojonegoro 62162
Alamat email : minurululumbanjarjo@gmail.com

Bojonegoro, 1 April 2021

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI KARENA MELAHIRKAN

Nomor : 031/MIS.199/SI/IV/2021

1. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti karena melahirkan kepada Guru Bukan Pegawai
Negeri Sipil:
Nama : Lailatul Mufidah, S Pd.I
PEG ID : 20540442100006…….
Jabatan : Guru pada MI Nurul Ulum
Satuan Administrasi Pangkal : MI Nurul Ulum Banjarjo………………………

Selama 90 hari, terhitung mulai tanggal 1 April 2021 sampai dengan tanggal 1 Juli 2021 dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan cuti karena melahirkan, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena melahirkan, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian izin sementara melaksanakan cuti karena melahirkan ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Ketua Yayasan MI Nurul Ulum

Pengawas Madrasah

Drs. Sartono H. A. Qolyubi Bishri

NIP. 196407111993031002……………………

Menyetujui,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bojonegoro

Drs. H. SUHAJI, M.Si

NIP. 196307171994031003