Formulir 4

LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK

Kode : Bulan : :

UPT Puskesmas Tanjung Agung Tahun : :

Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor
Jml Poskesdes/bidan desa Jml Lapor
Mangun Baru Pusat Tebing Pekan
No. Kegiatan Tanjung Agung
Jayo
Suka Jaya Tebat
Jalo
Datar
Tinggi
Bedaro
Jum'at
Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PROGRAM GIZI
1 Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini
2 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah minimal 90
tablet
3 Jumlah ibu hamil anemia
4 Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
5 Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil
6 Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (2 kapsul)
7 Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusui Dini
8 (IMD)
Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif
9 Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
10 Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A (100.000 IU)
11 Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis tinggi (200.000
12 IU)
Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan ini)
13 Jumlah Balita ditimbang (D)
14 Jumlah Balita ditimbang yang naik berat badannya (N)
15 Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya (T)
16 Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya 2
kali berturut- turut (2T)
17 Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM)
18 Jumlah Balita kurus
19 Jumlah Balita kurus mendapat makanan tambahan (PMT)
20 Jumlah kasus Balita gizi buruk
 Mangun Baru Pusat Tebing Pekan
No. Kegiatan Tanjung Agung
Jayo
Suka Jaya Tebat
Jalo
Datar
Tinggi
Bedaro
Jum'at
Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
21 Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)

PROGRAM KESEHATAN IBU

1 Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini 6 6 5 2 4 5 5 5 6 44

2 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah minimal 90 tablet 6 6 5 2 4 5 5 5 6 44
3 Jumlah ibu hamil anemia 0 1 0 0 0 0 0 1 4 6
4 Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 0 0 1 0 1 0 0 0 4 6
5 Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil 0 0 1 0 1 0 0 0 4 6
6 Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (2 kapsul) 1 1 1 2 1 5 1 2 2 16
7 Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 1 1 1 2 1 5 1 2 2 16
8 Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif
9 Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) 1 2 0 0 0 2 0 0 0 5
2 Jumlah ibu hamil dengan malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah ibu hamil dengan TB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif (laboratorium) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Jumlah ibu hamil dengan HIV positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas dengan komplikasi
(perdarahan, infeksi, abortus, keracunan kehamilan, partus lama) 0 0 1 0 0 1 0 0 0 2
yang dirujuk ke RS
8 Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil 15 15 10 10 10 5 10 10 10 95

9 Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan 1 1 1 2 1 5 1 2 2 16

10 Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan nifas lengkap (KF4) 1 0 1 2 0 1 0 4 1 10

11 Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per metode kontrasepsi)

a. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka Panjang)

b. Non MKJP
13 Calon pendonor darah pendamping ibu hamil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Jumlah calon pendonor yang dilakukan seleksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Jumlah calon pendonor yang tidak lolos seleksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Mangun Baru Pusat Tebing Pekan
No. Kegiatan Tanjung Agung
Jayo
Suka Jaya Tebat
Jalo
Datar
Tinggi
Bedaro
Jum'at
Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
c. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
darah O (Rh+)
e. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
darah O (Rh-)
f. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
darah A (Rh+)
g. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
darah A (Rh-)
h. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
darah B (Rh+)
i. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
darah B (Rh-)
j. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
darah AB (Rh+)
k. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
darah AB (Rh-)
PROGRAM KESEHATAN ANAK
1 Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1) 1 1 2 2 1 3 1 5 2 18
2 Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN lengkap) 1 1 2 2 1 3 1 5 2 18
3 Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan skrining hipotiroid
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kongenital (SHK)
4 Jumlah kasus korban kekerasan anak dan perempuan > 18 tahun
yang mendapat pelayanan kesehatan (pelayanan medis, visum, 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pelayanan konseling)
PROGRAM KESEHATAN LANSIA
1 Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan pelayanan
kesehatan (baru pertama kali tahun ini)
2 Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining kesehatannya
3 Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat Kemandirian A
4 Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat Kemandirian B

5 Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat Kemandirian C

Mengetahui Tanjung Agung, Februari 2021

Kepala UPT Puskesmas Tanjung Agung Pelapor
 Mangun Baru Pusat Tebing Pekan
No. Kegiatan Tanjung Agung
Jayo
Suka Jaya Tebat
Jalo
Datar
Tinggi
Bedaro
Jum'at
Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

H. Ulil Amri, S.Kep Hj. Ana Tusdiduwita, AM.Keb

NIP. 19680526 198903 1 005 NIP. 19771003 200312 2 004