Anda di halaman 1dari 26

BAB III

TINJAUAN KASUS

Tanggal pengkajian : 23 Februari 2021

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Tn. A
Tempat tanggal lahir : Brebes, 24 Januari 1980
Jenis kelamin : Lali - laki
Umur : 41 tahun
Status : Cerai
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SD
Alamat :Dusun Bayur Rt. 06 Rw. 06 Desa Dukuhturi
Bumiayu
b. Idenitas keluarga
Nama : Ny. S
Umur : 75 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :Dusun Bayur Rt. 06 Rw. 06 Desa Dukuhturi
Bumiayu
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hub. Dengan klien : Ibu

19
2. Keluhan Utama
Klien merasakan mendengar suara atau bisikan dari mantan istrinya yang
marah-marah. Sering melamun dan berbicara senidiri. Pasien sering marah-
marah saat mendengar bisikan tersebut.
Masalah keperawatan:.Gangguan persepsi sensori: halusinasi
3. Factor Predisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
Keluarga klien mengatakan klien pernah mengalami sakit yang sama
sejak 2007
b. Pengobatan sebelumnya
Keluarga mengatakan pengobatan kurang berhasil karna putus obat
c. Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1) Aniaya fisik : - - - -
2) Aniaya seksusal : - - - -
3) Penolakan : - - - -
4) Kekerasan dalam keluarga : - - - -
5) Tindakan kriminal : - - - -
Klien tidak pernah mengalami penganiayaan maupun kekerasan
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
d. Anggota keluarga yang gangguan jiwa
Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan istrinya meninggalkan dirinya untuk laki-laki lain
padahal dia sudah menjadi tulang punggung keluarga tetapi tetap istrinya
selingkuh dan menikah lagi. Klien merasa sedih dan kecewa. Klien
merasa malu dan tidak mau melakukan apapun lagi.
Masalah keperawatan: Koping individu in-efektif

20
f. Apakah pernah mengalami sakit/sakit berat, kecelakaan/trauma
Keluarga mengatakan klien tidak pernah mengalami sakit berat dan tidak
pernah mengalami kecelakaan.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Suhu : 36,6℃
Nadi : 79 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
b. Ukur
Berat badan : 69 kg
Tinggi badan : 165 cm
Keluhan fisik : Tidak ada keluhan fisik, bentuk kepala simetris,
kulit kepala cukup bersih

21
5. Psikososial
a. Genogram

: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Tinggal serumah
X : Meninggal
: Cerai

b. Konsep diri
1) Cira tubuh
Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya
2) Identitas
Klien mengatakan bernama A merupakan seorang laki-laki
3) Peran
Sebelum sakit klien di rumah mempunyai tanggung jawab sebagai
tulang punggung keluarga. Klien berhenti bekerja dan anaknya dibawa
oleh istrinya. Klien mengatakan semenjak sakit tidak dapat bergaul
dengan teman-temannya.

22
4) Ideal diri
Klien mengatakan tidak ingin lagi mendengar suatu suara atau
bisikan-bisikan yang jahat.
5) Harga diri
Klien mengatakan bahwa dirinya sangat malu dengan lingkungannya.
Klien merasa dirinya tidak dihargai sejak dirinya ditinggal istrinya.
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah
c. Hubungan sosial
1) Orang yang berarti
Klien mengatakan orang terdekatnya adalah ibu kandungnya.
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Sebelum sakit klien orang yang giat bekerja, beberapa kali ikut
kegiatan kegamaan dan klien adalah orang yang dramah dengan
tetangga. Dan sekarang tidak lagi mau berkomunikasi dengan orang
lain.
3) Hambatan dalam berhubungan dengan oramg lain
Karena sakit klien susah berhubungan dengan orang lain.
d. Spiritual
1) Nilai daan keyakinan
Klien mengatakan beragam islam
2) Kegiatan ibadah
Klien tidak pernah beribadah.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6. Status Mental
a. Penampilan
Klien berpenampilan seperti biasa, klien kadang mandi 2x sehari
menggunakan sabun dan menggosok gigi.
b. Pembicaraan
Saat berinteraksi nada suara klien rendah, bicara klien lambat.

23
c. Aktivitas motoric
Ativitas keseharian klien merasa gelisah ketika mendengar suara-suara
yang selalu memarahinya.
d. Alam perasaan
Klien mengatakan sedih karena libur dengan keluarga terutama anaknya.
e. Afek
Afek klien datar, menjawab saat ditanya.
f. Interaksi selama wawancara
Klien tampak curiga ketika melihat orang baru.
g. Persepsi
Klien mengatkan terkadang mendengar ada suara-suara dan bisikan
yang kurang jelas ditelinganya.
h. Isi pikir
Saat diajak interaksi, klien tampak mengulang kata-kata yang sama dan
klien banyak bingung.
i. Arus pikir
Klien lambat karena klien tidak mampu memulai pembicaraan dan
lebih banyak terdiam.
j. Tingkat kesadaran
Klien bingung dan suka menyendiri.
k. Memori
Klien dapat mengingat kegiatan sehari-hari.
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien mampu behitung dari angka 1-10.
m. Kemampuan penilaian
Klien mampu menilai mana yang lebih diutamakan dalam mengambil
keputusan.
n. Daya tilik diri
Klien mengatakan bahwa suara yang ia dengarkan itu nyata walaupun
tidak bisa melihatnya.

24
7. Kebutuhan dan Aktivitas sehari-hari
a. Makan
Klien mengatakan makan 3x sehari, menghabiskan 1porsi penuh nasi
sayur dan lauknya. Nafsu makan baik. Makanan yang disukai daging.
Cara makan tidak menggunakan sendok tetatpi langsung dengan tangan.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
b. BAB/BAK
Klien mengatakan BAB 1x sehari dan BAK 3-5x sehari.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
c. Mandi
Klien mengatakan mandi kadang 2x sehari. Klien mengatakan jarang
sikat gigi, sikat gigi hanya jika ingin saja. Klien tidak mencuci
ramburnya secara teratur sehingga nampak kotor dan berbau. Kuku klien
juga tampak kotor dan ujung kukunya berwarna hitam.
Masalah keperawatan: Defisit perawatan diri
d. Berpakaian
Pakaian klien nampak lusuh, dan sediikit berantakan. Ibu klien
mengatakan klien seringkalimenolak jika disuruh ganti baju. Biasanya
berganti baju 1-2 hari sekali.
Masalah keperawatan: Defisit perawatan diri
e. Istirahat dan tidur
Ibu klien mengatakan klien tidur malam biasanya dari jam 9 malam
sampai jam 8/9 pagi, tidur siang tidak menentu.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
f. Penggunaan obat
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat apapun.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

25
g. Pemeliharaan kesehatan
Ibu klien mengatakan bingung perihal pengobatan untuk anaknya,
dikarenakan masalah ekonomi keluarga. Ibu klien memilih merawat
anaknya sendiri di rumah.
h. Aktivitas di dalam rumah
Ibu klien mengatakan klien tidak mau melakukan kegiatan apapun
dirumah seperti mencuci pakaian, menyiapkan makanan, dll. Klien
bergantung pada ibunya.
Masalah keperawatn: Syndrom deficit perawatan diri
i. Aktivitas di luar rumah
Klien tidak pernah beraktivitas di luar rumah.
Masalah keperawatan: Koping individu in-efektif
8. Mekanisme Koping
Maladaftif : Klien merespon halusinasi dengan marah-marah sendiri dan
berbicara sendiri.
9. Masalah Psikososial dan Lingkungan
a. Masalah dengan dukungan kelompok atau keluarga
Klien mengatakan tidak pernah berhubungan dengan kelompok-
kelompok tertentu.
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan
Klien mengatakan tidak ada masalah berhubungan dengan lingkunga.
c. Masalah dengan pekerjaan
Klien mengatakan pernah gagal dalam pekerjaannya.
d. Masalah dengan perumahan
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan perumahan.
e. Masalah dengan ekonomi
Klien lahir ditengah keluarga dengan ekonomi menengah.
f. Masalah dengan lainnya
Tidak masalah dengan pelayanan kesehatan.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

26
10. Aspek Medik
Diagnosa medis : Skizofrenia Paranoida
Terapi :-
11. Daftar Masalah Keperawatan
a. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
b. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
c. Koping Individu In-efektif
d. Defisit Perawatan Diri

12. Analisa Data


No Data Fokus Problem
1, DS : Gangguan persepsi sensori:
Klien mengatakan sering mendengar halusinasi pendengaran
bisikan suara saat ingin tidur dan saat
sendiri, isi suara tersebut yaitu
pertengkaran dirinya dan istrinya.
DO :
Klien terlihat sering berbicara
sendiri, senyum sendiri dan marah-
marah saat sendirian.
2. DS: Gangguan Konsep Diri :
1. Klien mengatakan malu akan Harga Diri Rendah
dirinya yang ditinggal istrinya
2. Klien tidak mau bekerja lagi dan
tidak mau beraktivitas diliuar rumah.
DO :
1. Klien tampak sedih dan gelisah.
2. Klien terlihat sering menunduk
dan nada bicara pelan.
3. DS : Koping Individu Inefektif
1. Klien mengatakan sudah berusaha

27
mencukupi kebutuhan anak dan
istrinya tetapi istinya malah
meninggalkan drinya dan
menikah lagi serta membawa
anaknya.

DO :
1. Tatapan mata kosong

3. Pohon Masalah
Resiko perilaku kekerasan

Gangguan persepsi sensori : halusinasi

Isolasi Sosial

Gangguan harga diri rendah

Koping individu inefektif

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
b. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
c. Koping Individu in-efektif

28
C. INTERVENSI
NAMA KLIEN : Tn.A
NO HARI, DIAGNOSA INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
TANGGAL KEPERAWATAN
1. Selasa, 23 Gangguan Persepsi TUM:
Februari Sensori : Halusinasi Klien tidak
2021 Pendengaran menciderai diri
09.00 WIB sendiri, orang
lain&lingkungan
TUK :
Klien dapat 1. Ekspresi wajah Sp 1 :
membina hubungan bersahabat, e rasa Bina hubungan saling percaya
saling percaya senang, ada kontak dengan mengemukakan prinsip
mata, mau berjabat teraupetik:
tangan, mau  Sapa klien dengan ramah baik
menjawab salam, verbal maupun non verbal
mau menjawab  Perkenalkan diri denga sopan
nama, klien mau  Tanyakan nama lengkap dan

29
duduk dengan nama panggilan yang disukai
perawat, klien mau klien
mengutarakan  Jelaskan tujuan pertemuan
masalah yang
dihadapinya
1. Klien mampu
mengenal 1. Klien dapat
halusinasinya. menyebutkan
waktu, isi, dan Sp 1 :
frekuensi Adakan kontak sering dan singkat
timbulnya secara bertahap
halusinasi Sp 2 :
Observasi tingkah laku klien yang
terkait dengan halusinasinya:
tertawa dan bicara tanp stimulus
dan memandang kekiri/kanan/depan
seolah-olah ada teman bicara
Sp 3 :
Bantu klien mengenal

30
halusinasinya, dengan cara:
 Jika menemukan kie sedang
berhalusinasi: tanyakan apakah
ada suara yang didemgarnya
 Jika klien menjawab ada,
lanjutkan: apa yang dikatakan
suara itu. Katakan bahwa
perawat percaya klien
mendenagr suara itu, namn
perawat sendiri tidak
mendengarnya(dengan nada
bersahabat tanpa
memuduh/menghakimi).
2. Klien mampu  Katakana bahwa klien lain juga
mengontrol ada tang seperti klien.
halusinasi 1.Klien mampu  Katakana bahwa perawat akan
mendemostrasikan membantu klien
halusinasi dengan
cara menghardik Sp 1 :

31
Beri contoh cara menghardik
halusinasi:
 “pergi! Saya tidak mau
mendengar kamu, saya mau
mecuci piring/bercakap-cakap
dengan orang lain.”
Sp 2 :
Beri pujian atas keberhasilan klien
Sp 3 :
Minta klien mengikuti contoh yang
diberikan dan minta klien
mengulanginya
2. Selasa, 23 Gangguan konsep TUM
Februari diri : harga diri Klien dapat
2021 rendah melakukan
09.00 WIB aktivitasnya sehari-
hari

TUK

32
1. Klien dapat 1. Klien Sp 1 :
mengidentifikasi mengidentifikasi Diskusikan kemampuan dan aspek
kemampuan& kemampuan dan positif yang dimiliki klien dan buat
aspek positif aspek positif yang daftarnya jika klien tidak mampu
yang dimiliki. dimiliki. mengidentifikasi maka dimulai oleh
perawat untuk memberi pujian pada
aspek positif yang dimiliki klien
Sp 2 :
Setiap bertemu klien hindarkan
memberi penilaian negatif
Sp 3 :
Utamakan memberi pujian yang
realistis
2. Klien dapat
menila
kemampuan 2. Klien menilai Sp 1 :
yang dimiliki kemampuan yang Diskusikan dengan klien kemampua
untuk dimiliki untuk yang masih dapat dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan. selama sakit

33
Sp 2 :
Diskusikan kemampuan yang dapat
3. Klien dapat dilanjutkan pelaksanaanya
(menetapkan)
merencanakan 3. Klien membuat Sp 1 :
kegiatan sesuai rencana kegiatan Rencanakan bersama klien
dengan harian. aktivitas yang dapat dilakukan
kemampuan setiap hari sesuai kemampuan
yang dimiliki  Kegiatan mandiri
 Kegiatan dengan bantuan
sebagian
 Kegiatan yang membutuhan
batuan total
Sp 2 :
Tingkatkan kegiatan sesuai dengan
toleransikomdisi klien
Sp 3 :
Beri contoh cara pelaksanaan
kegiatan yag boleh klien lakukan.

34
3. Selasa, 23 Koping individu in- TUM :
Februari efektif Setelah dilakukan
2021 tindakan
09.00 WIB keperawatan
diharapkan pasien
dapat melakukan
koping individu
menjadi efektif.

TUK :
1. Klien dapat
memventilasi
perasaanya secara 1. Pasien mampu Sp 1 :
bebas membina  Membina huubungan saling
hubungan saling percaya
percaya  Membantu pasien mengenal
2. Pasien mampu koping yang tidak efektif
mengenal koping  Menganjurkan koping

35
individu secara konstruktif : bicara terbuka
efektif dengan orang lain.
3. Pasien mampu Sp 2 :
melakukan koping Mengajarkan koping konstruktif :
secara konstruktif melakukan kegiatan
yaitu berbicara
terbuka kepada Sp 3 :
orang lain Mengajarkan koping konstruktif :
4. Pasien mampu latihan fisik/olahraga
melakukan jadwal  Ijinkan klien untuk menangis
kegiatan harian  Sediakan kertas dan alat tulis
yang telah dibuat jika klien belum mau bicara
5. Setelah dilakukan  Nyatakan kepada klien bahwa
interaksi klien perawat dapat mengerti apabila
mampu klien belum siap
memventilasi membicarakan masalahnya
perasaannya secara Tanyakan klien apakah pernah
bebas mengalami hal yang sama
6. Setelah dilakukan Tanyakan cara-cara yang dapat

36
interaksi klien dilakukan dalam mengatasi
dapat perasaan dan masalah
mengidentifikasi Identifikasi koping yang pernah
koping dan dipakai
perilaku yang
berkaitan dengan
kejadian yang
dihadapi

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

37
NAMA KLIEN : Tn.A
N HARI DX KEP TUM, TUK IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
O TGL
1. Selasa, Gangguan TUM:
23 Persepsi Klien tidak
februari Sensori: menciderai diri
2021 Halusinasi sendiri, orang lain &
09. 00 Pendengara lingkungan.
WIB n
TUK:
Klien dapat Sp 1: S : Klien menjawab
membina hubungan Membina hubungan saling percaya salam, klien menyebutkan
saling percaya dengan mengemukakan prinsip nama Tn. A umur 41 tahun
terapeutik: O : Klien mau berjabat
 Menyapa klien dengan tangan, pasien mampu
ramah baik verbal maupun berkenalan dengan baik.
non verbal A : Bina hubungan saling
 Memperkenalkan diri percaya tercapai
dengan dengan sopan P: Perencanaan

38
 Menanyakan nama lengkap dilanjutkan
dan nama panggilan yang
disukai
 Menjelaskan tujuan
pertemuan
TUK 1
S: Klien mengatakan
Sp 1: bisikan-bisikan tidak jelas
1. Klien mampu Mengadakan kontak sering dan di telinganya biasanya 1
mengenal singkat secara bertahap kali dalam sehari. Suara itu
halusinasinya. Sp 2: muncul baik saat pasien
Mengobservasi tingkah laku klien sendiri maupu saat
yang terkait dengan halusinasinya: bersama orang lain.
tertawa dan bicara tanpa stimulus O: Klien mampu
dan memandang ke mengungkapkan perasaan
kiri/kanan/depan seolah-olah ada klien.
teman bicara A: TUK 1 teratasi
Sp 3: PP: Lanjutkan SP 2
Membantu klien mengenal gangguan persepsi

39
halusinasinya dengan cara: sensori : halusinasi
 Jika menemukan klien PK: Memotivasi klien
sedang berhalusinasi: untuk untuk bercakap-
tayakan apakah ada suara cakap dengan orang lain.
yang didengarnya
 Jika klien menjawab ada,
lanjutkan: apa yang
dikatakan suara itu.
Katakan bahwa perawat
percaya klien mendengar
suara itu, namun perawat
sendiri tidak
mendengarnya (dengan
nada bersahabat tanpa
menuduh/menghakimi).
 Katakan bahwa klien lain
juga ada tang seperti klien.
 Katakan bahwa perawat
akan membantu klien.

40
TUK 2

Sp 1: S: Klien mengatakan ia
Memberi contoh cara menghardik sudah bisa melakukan cara
2. Klien mampu halusinasi: untuk mengabaikan suara
mengontrol  “pergi!” saya tidak mau itu
halusinasi mendengarmu, saya mau O: Klien tampak bisa
mencuci piring/ bercakap- mengulangi kembali cara
cakap dengan orang lain mengusir/menghardik
Sp 2: bisikan-bisikan itu.
Memberi pujian atas keberhasilan A: TUK 2 teratasi
klien PP: Lanjutkan SP 3
Sp 3: gangguan persepsi
Meminta klien mengikuti contoh sensori : halusinasi
yang diberikan dan minta klien PK : Memotivasi klien
mengulanginya. mengontrol halusinasi
engan cara menghardik
dan melatih sesuai jadwal.
2 Selasa, Gangguan TUM:

41
23 Konsep Klien dapat
Februari Diri: Harga melakukan
2021 Diri Rendah aktivitasnya sehari-
09.00 hari TUK 1
WIB TUK: Sp 1: S: Klien mengatakan apa
1. Klien dapat mendiskusikan kemampuan dan saja yang bisa dia lakukan
mengidentifikas aspek positif yang dimiliki klien dan tak bisa ia lakukan
i kemampuan & dan buat daftarnya jika klien tidak O: Klien menunjukan
aspek positif mampu mengidentifikasi maka kegiatan apa saja yang bisa
yang dimiliki. dimulai oleh perawat untuk ia lakukan
memberi pujian pada aspek positif A: TUK ! teratasi
yang dimiliki klien. PP: Perawat memberikan
Sp 2: pujian atas keberhaslian
Setiap bertemu klien hindarkan klien melakukan
memberi penilaian negatif kegiatannya
Sp 3: PK: Memotivasi klien
Mengutamakan memberi pujian dengan pujian realistis
yang realistis

42
Sp 1: TUK 2
2. Klien dapat Mendiskusikan dengan klien S: Klien mengatakan
menilai kemampuan yang masih bisa hanya membersihkan meja
kemampuan dilaksanakan selama sakit. setelah makan dan
yang dimiliki Sp 2: membereskan tempat tidur
untuk Mendiskusikan kemampuan yang O: Klien tampak
dilaksanakan. dapat dilanjutkan pelaksanaannya. membereskan meja setelah
makan dan membereskan
tempat tidur
A: TUK 2 teratasi
PP: Perawat memberi
pujian atas keberhasilan
klien melakukan
kegiatannya
PK: Memotivasi klien
untuk tetap melakukan
kegiatan sesuai jadwal

TUK 3

43
Sp 1: S: Klien mengatakan
3. Klien membuat
Merencanakan bersama klien merasa senang dan lebih
rencana kegiatan
aktivitas yang dapat dilakukan tenang.
harian
setiap hari sesuai kemampuan O: Klien mau dan mampu
membersihkan tempat
tidurnya, membersihkan
meja setelah makan.
A: TUK 3 teratasi
P: lanjutkan SP 3

44