SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Bahwa saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Mahasiswa :

NIK Mahasiswa :

NPM :

Semester :

Program Studi :

Jurusan :

Universitas :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

No. HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini saya tidak sedang menerima beasiswa pemerintah pusat atau
daerah, negara lain, swasta baik dalam maupun luar negeri. Bahwa apabila saya membuat
keterangan yang tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum dan berkewajiban
mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Nama kota, tanggal surat

Pemohon,

ttd dan dibubuhi materai 6000

(Nama Terang)