Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas
Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas
I. Pendahuluan
bagian dari duodenum dengan flexura splenic dari bagian distal usus. (1,2) Dengan
Perdarahan saluran cerna bagian atas merupakan suatu keadaan yang sering
sudah terdapat banyak kemajuan dalam bidang diagnostik, terapi dan perawatan,
tetapi masih ada sebagian pasien tersebut yang meninggal. Angka kematian
tersebut kira- kira 8-10% di negara maju dan dibagian penyakit dalam
bagian atas. Kematian tersebut ada hubungan dengan beberapa faktor seperti usia
lanjut, terlambat berobat, perdarahan yang banyak serta adanya penyakit berat lain
yang menyertainya.(3)
II. Insiden
Insidensi pada ulkus peptikum pada usia 50-60 tahun dimana pada ulkus
sekitar 21.000 orang setiap tahun dan merupakan penyebab kematian akibat
kanker ketujuh. Hal ini lebih umum di antara populasi tertentu: usia 50 thn ke
atas, miskin, kulit hitam, Hispanik, Indian Amerika, dan orang-orang yang tinggal
1
di iklim utara. Untuk alasan yang tidak diketahui, adenokarsinoma lambung
menjadi berkurang di Amerika Serikat. Hal ini jauh lebih umum di Jepang, Cina,
Chili, dan Islandia. Di negara ini, program skrining merupakan sarana penting
untuk deteksi dini.(4) Prevalensi dari perdarahan saluran cerna bagian atas dalam
III. Etiologi
Penyebab utama perdarahan akut saluran cerna bagian atas (SCBA) sangat
perdarahan akut saluran cerna bagian atas yaitu ulkus peptik, varices esophagus,
Sedang di negara-negara barat juga di Asia Timur dan Tenggara, pada umumnya
IV. Anatomi
samping kanan depan aortatorakalis bawah dan masuk ke dalam rongga perut
2
melalui hiatus esophagus dari difragma dan berakhir di kardia lambung. Panjang
post mortem menjadikan ilmu anatomi sistem limfatik esofagus sangat terbatas.
Kapiler limfe saling berhubungan pada ruang yang terdapat di antara jaringan
sebagai pengubung endotel atau sebagai kumpulan endotel yang terlihat mirip
3
Gambar 2. Sistem Limfatik Esofagus(8)
sfingter terletak setinggi tulang rawan krikoid pada batas antara faring adan
esophagus, yaitu tempat peralihan otot serat lintang menjadi otot polos.
lengkung aorta dan bronkus utama kiri. Penyempitan ini tidak bersifat sfingter.
esophagus berakhir di kardia lambung. Otot polos pada bagian ini murni bersifat
sfingter.(6)
4
1. Jarak dari gigi insissivus 2. Ujung atas esophagus 3. Faring 4. Penyempitan servikal
esophagus yang berada di leher dan rongga mendapat darah dari a.tiroidea
inferior, beberapa cabang dari a. bronkhialis, beberapa arteri kecil dari aorta.
Esophagus di hiatus esophagus dan rongga perut mendapat darah dari a. frenika
a) b)
esofagus bagian atas dan tengah aliran vena dari pleksus esofagus berjalan
melalui vena esofagus ke vena azygos dan vena hemiazygos untuk kemudian
masuk ke vena cava superior. Di esofagus bagian bawah, semua vena masuk ke
5
dalam vena koronaria yaitu cabang vena porta sehingga terjadi hubungan
langsung antara sirkulasi vena porta dan sirkulasi vena esofagus bagian bawah
esofagus dan duodenum. Lambung terdiri dari bagian atas, yaitu fundus, korpus
dan bagian bawah yang horizontal yaitu antrum pylorik. Lambung berhubungan
dengan esofagus melalui orificium atau kardia dan dengan duodenum melalui
darahnya yang sangat kaya dan berasal dari empat jurusan dengan pembuluh nadi
besar di pinggir kurvatura mayor dan kurvatura minor serta dalam dinding
6
gastrika dan arteri lienalis. Di belakang dan tepi medial duodenum juga ditemukan
dinding arteri itu pada tukak peptik lambung atau duodenum.(6,8) Vena lambung
dan duodenum bermuara ke vena porta. Peredaran vena ini kaya sekali dengan
hubungan kolateral ke organ yang ada hubungan embrional dengan lambung dan
duodenum.(7) Persarafan diambil dari vagus dan dari fleksus siliaka sistem
simpatis.(6,9)
darahnya, dengan sebagian besar drainase limfatik masuk ke nodus celiaca. Aliran
limfa dari submukosa, lapisan muskularis dan serosa bergabung menjadi empat
a.gastrika sinistra, menerima cabang dari porsi atas lambung dan berakhir di
Kelompok kedua membawa aliran limfatik dari fundus dan lambung bagian
bagian distal kurvatura mayor ke nodus gastrika inferior yang terhubung dengan
limfe dari area pylorus ke nodus limfatik gastrika superior, nodus hepatik dan
7
Gambar 6: Aliran limfatik lambung(10)
empedu dan saluran pankreas masuk ke dalam duodenum pada suatu lubang
dari pylorus.(9)
setiap vili mukosa. Pembuluh limfe ini membentuk pleksus pada lamina propria
8
kedua. Terdapat pula pleksus limfatik lain yang terdapat di antara lapisan
V. Patofisiologi
inflamasi langsung pada mukosa gaster dan duodenum. Telah dibuktikan bahwa
dan perdarahan berulang dari ulkus. Demikian dalamnya lubang ulkus sampai
9
a) b)
Gambar 9. (a) Ulkus dengan dasar yang bersih(1) (b) Ulkus dengan perdarahan aktif(1)
latihan dapat mempengaruhi aliran darah splanik, juga aliran darah portal. Dalam
setiap aliran darah portal, untuk mempertahankan tekanan portal yang normal,
kompensasi tidak seimbang lagi akibat meningkatnya secara patologis, baik aliran
darah portal ke hati maupun tahanannya maka timbul hipertensi portal. Akibatnya
timbul kolateral porto sistemik (varises) secara spontan, sebagai usaha untuk
faktor-faktor anatomi lokal. Beberapa faktor yang saat ini dianggap bertanggung
pembuluh darah portal, vasodilatasi splanik dan sistemik, serta perubahan anatomi
vena esofagus bagian bawah. Tekanan portal yang tinggi sesaat setelah terjadinya
10
perdarahan, saat ini dianggap sebagai faktor prediktif untuk timbulnya perdarahan
ulang.(13)
Mayoritas darah dari esofagus yang terkuras habis melalui vena esofagus,
yang langsung mengalir ke vena kava superior. Pembuluh darah ini tidak
esofagus terkuras habis melalui vena permukaan lapisan mukosa esophagus, yang
mengalir ke vena koroner yang pada gilirannya, mengalir langsung ke vena porta .
vena kava inferior 2-6 mmHg. Hal ini menghasilkan gradien tekanan normal 3-7
mmHg. Jika tekanan portal meningkat sekitar 12 mmHg, gradien ini meningkat
menjadi 7-10 mmHg, gradien yang lebih besar dari 5 mmHg menghasilkan
hipertensi portal. Pada gradien yang lebih besar dari 10 mmHg, aliran darah pada
sistem portal hepatik mengarah dari hati ke daerah dengan tekanan vena yang
bawah ,dinding perut, lambung dan rectum. Pembuluh darah kecil di daerah-
daerah tersebut menjadi melebar dengan dinding yang lebih tipis dan tampak
sebagai varikositis. Selain itu, semua pembuluh darah ini kurang didukung oleh
Trombosis vena splenik adalah suatu kondisi yang jarang menyebabkan varises
11
esofagus tanpa peningkatan tekanan portal. Splenektomi dapat menyembuhkan
Gejala Klinis
Gejala-gejala perdarahan akut saluran cerna bagian atas ini dapat berupa
darah, dapat berwarna hitam atau merah, tergantung lamanya darah berada di
dalam lambung; dapat pula berbentuk seperti kopi (coffee ground appereance)
bila bercampur dengan bekuan darah. Warna hitam pada muntah terjadi karena
hasil oksidasi Hemoglobin oleh asam lambung yang menghasilkan hematin yang
Melena adalah buang air besar yang berwarna hitam lembek seperti tar
dengan bau yang busuk dan lengket yang menandakan adanya perdarahan
oksidasi pada zat besi yang terkandung pada hemoglobin yang menghasilkan
12
hematin yang berwarna hitam dalam proses perjalanannya di colon. Untuk dapat
Hematochezia adalah keluarnya darah yang berwarna merah terang dari anus atau
duodenum. Perdarahan yang cepat (kurang dari 8 jam) dan dalam jumlah banyak
Perdarahan yang massif (lebih dari 1 liter dalam waktu yang relatif
badan yang mendadak, kulit pucat seperti mayat, nadi cepat dan kecil, penurunan
tekanan darah, rasa pusing, ujung-ujung anggota gerak terasa dingin, mulut terasa
kering dan rasa haus. Bila pada saat ini pertolongan yang cepat dan tepat tidak
segera diberikan, penderita akan segera jatuh dalam renjatan yang berat, yang
Pemeriksaan Fisis
Tujuan dari pemeriksaan fisis pada pasien ini untuk mengavaluasi adanya
Nadi dan tekanan darah pasien seharusnya diperiksa pada posisi supine
13
Didapatkan juga hematemesis dan melena. Kotoran yang kemerahan,
dengan transit yang lebih cepat mungkin juga adalah suatu perdarahan
Tanda- tanda penyakit hati kronik juga bisa didapatkan seperti spider
buruk. Tanda- tandanya seperti nodul hati, massa abdomen, dan pembesaraan dari
limfonodus.(1)
Pemeriksaan Penunjang
defisiensi besi).(1)
perdarahan gastrointestinal.(1)
endoskopi, yang bahkan tidak jarang harus dikerjakan secara dini maupun darurat
endoskopi dini atau darurat dini, biasanya hanya dikerjakan bila kemudian
14
direncanakan akan diikuti dengan pengobatan lain yang lebih defenitif sifatnya
(b)
Gambar 11. a) varises esophagus pada foto barium b) kanker lambung pada gambaran CT
Scan(17)
VI. Diagnosis
Diagnosis perdarahan saluran cerna bagian atas biasanya tidak terlalu sulit.
Dengan anamnesis yang baik dan hati-hati, pemeriksaan fisik yang teliti, dan
ditegakkan diagnosisnya dengan mudah. Hanya sebagian kecil kasus saja yang
secara non invasif maupun infasif. Beberapa contoh pemeriksaan non invasif
antara lain : Foto barium SCBA, Ultrasonografi, dan CT scan; sementara untuk
VII. Penatalaksanaan
Resusitasi
15
saat penderita masuk ruangan, segera dianjurkan untuk istirahat total, tekanan
darah dan nadi diperiksa, dan dilakukan anamnesis yang baik untuk mengetahui
perkiraan jumlah darah yang telah hilang. Pada dugaan adanya perdarahan masif,
yaitu terdapat perdarahan lebih dari 1 liter dalam waktu yang relatif pendek, pada
pemeriksaan fisik terdapat tanda-tanda pra renjatan (tekanan darah kurang dari
100 mmHg, dan nadi lebih dari 100 kali per menit), sebaiknya segera pasang
infuse. Cairan yang terpilih adalah ringer laktat atau dextrose 5%. Bila ada tanda-
tanda tekanan darah cenderung menurun, tetesan infus dapat dipercepat, kaiau
perlu diguyur sehingga tekanan meningkat sampai di atas 100 mmHg. Bila perlu
kecepatan tinggi.(5)
yang diberikan dapat mencapai 2-3 kali jumlah darah yang diperkirakan telah
hilang. Pada awal pemberian dapat diberikan whole blood namun selanjutnya
cukup dengan packed red cell.(5) Diusahakan supaya Hb kembali di atas 10 gr%
hipoksemia akibat renjatan berat (tensi dan nadi tidak terukur, daerah akral/
1. Bilas air es
16
tersebut. Tindakan yang paling sederhana adalah bilas lambung dengan air es
lewat pipa nasogastric (NG tube). Tindakan bilas ini terutama bermanfaat pada
(5)
perdarahan akibat gastroduodenitis erosif untuk tukak lambung. ini untuk
2. Hemostatik
3. Antasida
maupun psikis, dan dapat menimbulkan erosi maupun tukak yang baru, atau
memperberat luka yang sudah ada. Biasanya diberikan dalam bentuk cairan,
perdarahan berhenti.(5)
5. Operasi
berasal dari arteri. Tentunya disertai transfusi darah yang masif pula.
17
Perdarahan yang sedikit atau sedang, tidak perlu dioperasi dan dapat diatasi
4. Perforasi
Jenis operasi yang biasa dilakukan pada kasus ulkus peptik adalah :(1)
18
Gambar 13. Pyloroplasty dan Gastrojejunostomy(8)
luas.
peptik tersebut adalah helicobacter pilori maka pasien dapat juga diberikan
19
PPI-based triple therapies selama 14 hari (Proton pump inhibitor +
Bila dalam waktu 6 jam setelah bilas air es, cairan di lambung masih
menunjukkan perdarahan aktif, dapat dicoba pemberian bilas air es + obat- obat
pasa setiap akhir bilasan. Tindakan ini diberikan terutama pada perdarahan
minimal tapi terus berlangsung, pemeriksaan EKG ada kelainan, usia di atas 70
tahun dan pada perdarahan varises maupun non varises. Bilas air es dapat
2. Tetes Vasopressin
Tetes vasopressin diberikan bila dalam waktu 6 jam setelah bilas air es
dalam waktu 20-60 menit, dan dapat diulang setiap 3-6 jam. Vasopressin
splanik.(5)
3. Balon Tamponade
20
Balon tamponade ada 2 macam: linton nachlas tube (LN tube) yang
fundus, dan sengstaken blakemore tube (SB tube) dengan 2 balon lambung dan
komplikasi yang tidak jarang fatal, banyak modifikasi yang dilakukan baik
tube yang sering berakhir fatal adalah : pneumonia aspirasi, kerusakan esofagus
(dari laserasi sampai perforasi), dan obstruksi jalan nafas karena migrasi balon ke
dalam hipofaring.(5)
SB tube dapat dipasang selama 24 jam atau 2x24 jam. Bila lebih lama
dengan SB tube, kedua balon dapat dikempiskan, tetapi tube dapat ditinggalkan.
Baru setelah 24 jam tidak ada perdarahan ulang, SB tube dapat dikeluarkan. Bila
4. Skleroterapi Endoskopi
21
sebagai sklerosan, yaitu polidocanol (aethxysclerol 3%), natrium tetra desil sulfat
obliterasi atau thrombosis pada vena koronaria gastrika yang merupakan vena-
utama PTO adalah perdarahan varises gastro esophageal yang terus berulang
timbul, meskipun telah dikerjakan segala macam cara pengobatan termasuk STE.
(5)
6. Pembedahan
terlihat pucat, nadi menjadi pucat (>100), tekanan darah menurun (<90 mmHg),
(2) perdarahan sedang yang berlanjut disertai dengan melena atau hematemesis,
(3) perdarahan yang sudah berhenti dan mulai lagi dalam beberapa jam, satu atau
dihindari. Pilihan terbaik sebenarnya adalah pembedahan semi darurat, dan atau
lebih baik lagi pembedahan elektif, dimana keadaan umum penderita diperbaiki
dulu setelah perdarahan dapat diatasi untuk sementara waktu. Ada beberapa
pilihan untuk tindakan bedah semi darurat atau elektif yang akhir-akhir ini
22
banyak dianjurkan, yaitu pintasan porta sistemik (splenorenal distal cara warren),
saja.(5)
23
Pemberian obat-obat penyekat reseptor beta (beta blocker) secara oral
dalam dosis yang dapat menekan denyut jantung sampai sebesar 25%, dapat
menurunkan tekanan vena porta pada penderita sirosis hati, sebagai akibat
VIII. Komplikasi
kerusakan esophagus, dan obstruksi jalan nafas karena migrasi balon ke dalam
hipofaring.(5)
IX. Prognosis
selama 20 tahun terakhir ini dikatakan tetap, meskipun telah dicapai banyak
kelompok penderita yang berusia di atas 60 tahun hanya sekitar 2%, namun pada
tahun 1975 kelompok ini telah meningkat jumlahnya menjadi 48%. Perdarahan
menambah jumlah kelompok penderita dengan resiko tinggi dengan faal hati yang
semakin jelek(5)
24
Kurang dari 15% orang dengan adenokarsinoma lambung bertahan lebih
lama dari 5 tahun. Kanker cenderung menyebar cepat ke bagian lain. Jika kanker
lambung dan kelenjar getah bening di dekatnya akan diangkat. Prognosis baik
jika kanker belum menembus dinding perut terlalu dalam. Di Amerika Serikat,
25
DAFTAR PUSTAKA
http://www/emedicine.com/med/topic
4. Livstone M Elliot, MD. Stomach Cancer. 2007. [Cited March 10th 2012]
26
10. John E. Skandalakis dkk. Stomach. Skandalakis' Surgical Anatomy . United
States of America : The McGraw-Hill Companies. 2004. Chapter 15.
11. Scot Moses, MD. Upper Gastrointestinal Bleeding. 2011 , [Cited March 10th
13.King Maurice, Peter, James and Thornton Jim. The Surgery of The Stomach
http://emedicine.medscape.com/article/175248-overview#a0104
15. Ansari Parswa. Overview of GI Bleeding, [Cited March 10th 2012] Available
at
:http://www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal_disorders/gi_ble
eding/overview_of_gi_bleeding.html
16. Shandilya Anju. Melena-Blood in Stool, [Cited March 10th 2012] Available
at : http://www.buzzle.com/articles/melena-blood-in-stool.html .
27