Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN SPESIMEN COVID-19

Yth. Kepala Laboratorium Provinsi Lampung

di-
Bandar Lampung

Bersama ini kami kirimkan spesimen dari LAMPUNG SELATAN


dengan daftar sebagai berikut

TANGGAL
TANGGAL
PENGAMBIL
NO NO EPID NAMA NIK JK UMUR ALAMAT PENGIRIMAN
AN
SPESIMEN
SPESIMEN
PURWODADI
1 ROMDHANI 1801222005750000 L 46 28/07/2021 28/07/2021
DALAM

2 ETI MARLINA 1801224509890000 P 32 KERTOSARI 28/07/2021 28/07/2021

3 TUMIYEM 1801225005680001 P 53 KERTOSARI 28/07/2021 28/07/2021

Dinas Kesehatan Provinsi Lampung

dr.Lusi Darmayanti.MPH
NIP.196801041999032001
19

JENIS DIRAWAT
KET
SPESIMEN DI-

Swab Naso & Swab Ke-1


Orofharinx

Swab Naso & Swab Ke-1


Orofharinx
Swab Naso & Swab Ke-1
Orofharinx

Provinsi Lampung

Anda mungkin juga menyukai