SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nim :
Asal Institusi : …………………………………….Semester ……….. tahun 2021
Nomor Hp :
Alamat :

Berdasarkan situasi pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID- 19) yang sampai saat

ini secara nasional terus meningkat dan pemerintah telah mengharuskan seluruh kegiatan belajar

dilaksanakan secara daring melalui Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor:

36962/MPK.A/HK/2020 tentang Pembelajaran secara Daring dan Bekerja dari Rumah dalam

Rangka Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease (COVID- 19). Disisi lain saya harus

menyelesaikan pembelajaran praktik klinis (langsung dengan objek) sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan pendidikan, atas dasar tersebut saya menyatakan akan mengikuti praktik klinis di

RSUD dr. Zainoel Abidin dari tanggal………..s.d ………. Dan akan mematuhi segala

persyaratan, ketentuan yang berlaku di RSUD dr. Zainoel Abidin serta tidak menuntut pihak

manapun apabila dikemudian hari saya terpapar oleh penyakit Corona Virus Disease 2019

(COVID- 19).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari

pihak manapun. Saya memahami setiap konsekuensi yang ditimbulkan terkait pernyataan ini.

Saya akan menerima akibat konsekuensi surat pernyataan ini dengan penuh tanggung jawab.

Banda Aceh, ..............................20…

Mengetahui ; Yang membuat Pernyataan,
Orang Tua/Wali ,
Materai 6000

…………………………………... …………………………………...
NAMA YANG JELAS NIM