Form 2

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :
______________________________________________
NIK :
______________________________________________
ALAMAT LENGKAP :
______________________________________________
______________________________________________
BIDANG USAHA : ______________________________________________
ALAMAT USAHA : ______________________________________________
______________________________________________
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya adalah benar-benar
Pelaku Usaha Mikro Kabupaten Blitar yang besedia mengikuti Program
Kementrian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Republik Indonesia
sebagai penerima Bantuan bagi Pelaku Usaha dalam rangka untuk Pemulihan
Ekonomi Nasional untuk Menghadapi Ancaman yang Membahayakan Perekonomian
Nasional serta Penyelamatan Ekonomi Nasional pada Masa Pandemi Corona
Virus Desease 2019 (Covid-19), dan memenuhi kriteria sebagai berikut :
1. Pelaku usaha mikro yang aktif melaksanakan kegiatan usaha;
2. Pelaku usaha mikro tidak sedang menerima Kredit Perbankan;
3. Penduduk Kabupaten Blitar dengan KTP Elektronik;
4. Memiliki ijin usaha dibuktikan dengan NIB / IUMK / Surat Keterangan
Usaha dari Desa/Kelurahan.

Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan tidak sesuai dengan yang saya
nyatakan, maka saya akan mempertanggungjawabkan sepenuhnya sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaiman mestinya.

Blitar, November 2020

Pelaku Usaha Mikro Kabupaten Blitar

Materai 6000

_________________________