Anda di halaman 1dari 1

Form 1

FORMULIR USULAN PESERTA


PROGRAM BANTUAN PRODUKTIF USAHA MIKRO

NAMA : ________________________________________
NIK : ________________________________________
ALAMAT LENGKAP : ________________________________________

________________________________________
BIDANG USAHA : ________________________________________
ALAMAT USAHA : ________________________________________

________________________________________
HP : ________________________________________
BUKU BANK / NOMOR :
REKENING ATAS NAMA
PEMOHON ________________________________________

Blitar, November 2020

PELAKU USAHA MIKRO

_____________________

Anda mungkin juga menyukai