PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
Jl. Lintas Sumatera KM 75 Muara Rupit Kecamatan Rupit
(( 0733) 4100149 FAX.0733- 4100100 Email dinkesmusirawasutara@gmail.com

Muara Rupit, 28 Maret 2018

Nomor : 900/071/DINKES-FARMASI/2018 Kepada

Lampiran : - Yth. Pimpinan TOKO VEMU LAB
Perihal : Order Alat Penguji Bahan Pangan Di -
Bengkulu

Sehubungan dengan Pelaksanaan Program Pengawasan Obat dan Makanan untuk

Kegiatan Peningkatan Pengawasan Keaman Pangan dan Bahan Berbahaya Tahun
Anggaran 2018 di Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas Utara, dengan ini diminta
kesediaan Saudara/i dapat menyediakan Alat Penguji Bahan Pangan dengan rincian
sebagai berikut :
No Nama Barang Banyaknya
1 Beaker Glass 500 ml 4 Buah
2 Batang Pengaduk 7 Buah
3 Pipet Tetes 1 Kotak
4 Tabung Reaksi 31 Buah
5 Rak Tabung Reaksi 3 Buah

Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat

menghubungi Kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir
pemasukan Dokumen Penawaran.

Demikian disampaikan untuk diketahui.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Rifka Faisal, S. Farm, Apt

NIP. 19841119 201504 2 001
 No HP. 085263700867 Email : Verayustina0@gmail.com

Bengkulu, 30 Maret 2018

Kepada
Yth. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas Utara
Di-
Muara Rupit

Perihal : Penawaran Harga

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat dari Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Nomor : 900/ 071/DINKES-
FARMASI/2018 tanggal 28 Maret 2018 tentang Orderan Alat Penguji Bahan Pangan maka dengan ini
kami tawarkan harga sebesar Rp. 999.000,- ( Sembilan Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu
Rupiah ) sudah termasuk pajak, keuntungan dan bea materai dengan rincian sebagai berikut :

Harga Satuan
No Nama Barang Banyaknya Jumlah
( Rp.)
1 Beaker Glass 500 ml 4 Buah Rp. 40.000,- Rp. 160.000,-
2 Batang Pengaduk 7 Buah Rp. 40.000,- Rp. 280.000,-
3 Pipet Tetes 1 Kotak Rp. 84.000,- Rp. 84.000,-
4 Tabung Reaksi 31 Buah Rp. 10.000,- Rp. 310.000,-
5 Rak Tabung Reaksi 3 Buah Rp. 55.000,- Rp. 165.000,-

Terbilang : Sembilan Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Rupiah Rp. 999.000,-

Demikian dapat disampaikan atas bantuan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih

Hormat kami,
TOKO VEMU LAB

Vera Yustina, S.Farm.,Apt.

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
Jl. Lintas Sumatera KM 75 Muara Rupit Kecamatan Rupit
(( 0733) 4100149 FAX.0733- 4100100 Email dinkesmusirawasutara@gmail.com
 Muara Rupit, 02 April 2018

Nomor : 900/072/DINKES-FARMASI/2018 Kepada

Lampiran : - Yth. Pimpinan TOKO VEMU LAB
Perihal : Persetujuan Harga Alat Penguji Di -
Bahan Pangan Bengkulu

Berdasarkan Surat dari TOKO VEMU LAB tanggal 30 Maret 2018 Perihal
Penawaran Harga Alat Penguji Bahan Pangan untuk Kegiatan Peningkatan
Pengawasan Keamanan Pangan dan Bahan Berbahaya pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Musi Rawas Utara, bersama ini kami sampaikan persetujuan harga untuk
kegiatan tersebut diatas dengan rincian sebagai berikut:

Harga Satuan
No Nama Barang Banyaknya Jumlah
( Rp.)
1 Beaker Glass 500 ml 4 Buah Rp. 40.000,- Rp. 160.000,-
2 Batang Pengaduk 7 Buah Rp. 40.000,- Rp. 280.000,-
3 Pipet Tetes 1 Kotak Rp. 84.000,- Rp. 84.000,-
4 Tabung Reaksi 31 Buah Rp. 10.000,- Rp. 310.000,-
5 Rak Tabung Reaksi 3 Buah Rp. 55.000,- Rp. 165.000,-

Terbilang : Sembilan Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Rupiah Rp. 999.000,-

Harga diatas sudah termasuk pajak dan keuntungan.

Demikian atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Rifka Faisal, S. Farm, Apt

NIP. 19841119 201504 2 001
Bengkulu, 09 April 2018

Kepada
Yth. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas Utara
Di-
Muara Rupit

Perihal : Penawaran Harga

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan order surat dari Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Peningkatan Pengawasan
Keamanan Pangan dan Bahan Berbahaya Nomor : 900/ 071/ DINKES-FARMASI / 2018 tanggal 28
Maret 2018 perihal Order belanja Alat Penguji Bahan Pangan bersama ini kami mengajukan tagihan
sebesar Rp. 999.000,- ( Sembilan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah)

Demikian atas bantuan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih

Hormat kami,
TOKO VEMU LAB

Vera Yustina, S.Farm.,Apt.

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
Jl. Lintas Sumatera KM 75 Muara Rupit Kecamatan Rupit
(( 0733) 4100149 FAX.0733- 4100100 Email dinkesmusirawasutara@gmail.com
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PENGADAAN BARANG
NOMOR: 900/ 012 /BA-PPB/ DINKES/ 2018

Pada hari ini Selasa Tanggal Tujuh Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Delapan Belas (17-04-2018),
Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas Utara Nomor :
900/07/KPTS/DINKES/2018 Tanggal 08 Januari 2018, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama/NIP : Fatahul Rahman, SKM / 19720109 200003 1 002

Jabatan : Ketua
2. Nama/NIP : Reka Novira Saputri, Amd. Farm. / 19931117 201504 2 002
Jabatan : Anggota
3. Nama/NIP : Elita Sari, SKM / 19911021 201504 2 002
Jabatan : Anggota

Masing-masing karena jabatannya dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan
pemeriksaan Pengadaan Barang Pekerjaan Belanja Alat Penguji Bahan Pangan Untuk Kegiatan Peningkatan
Pengawasan Keaman Pangan dan Bahan Berbahaya pada Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas Utara dengan
teliti terhadap barang yang diserahkan oleh rekanan TOKO VEMU LAB berdasarkan Surat Order Nomor:
900/071/DINKES-FARMASI/2018 Tanggal 28 Maret 2018 dengan rincian barang sebagai berikut:

Harga Satuan
No Nama Barang Banyaknya Jumlah
( Rp.)
1 Beaker Glass 500 ml 4 Buah Rp. 40.000,- Rp. 160.000,-
2 Batang Pengaduk 7 Buah Rp. 40.000,- Rp. 280.000,-
3 Pipet Tetes 1 Kotak Rp. 84.000,- Rp. 84.000,-
4 Tabung Reaksi 31 Buah Rp. 10.000,- Rp. 310.000,-
5 Rak Tabung Reaksi 3 Buah Rp. 55.000,- Rp. 165.000,-
Terbilang : Sembilan Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Rupiah Rp. 999.000,-
Harga diatas sudah termasuk pajak dan keuntungan.

Hasil Pemeriksaan kami bahwa :

Barang yang diterima telah sesuai dengan Surat Order Nomor: 900/071/DINKES-FARMASI/2018 Tanggal 28
Maret 2018 baik jumlah, mutu, spesifikasi/kelengkapan.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pengadaan Barang ini kami buat dalam rangkap 2 (dua) dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
TOKO VEMU LAB Panita Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Dinas Kesehatan Kab. Musi Rawas Utara

1. Fatahul Rachman, SKM 1........................

NIP. 19720109 200003 1 002

Vera Yustina, S.Farm, Apt 2. Reka Novira Saputri, Amd. Farm. 2........................
Pimpinan NIP. 19931117 201504 2 002

3. Elita Sari, SKM 3........................

NIP. 19911021 201504 2 002

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Musi Rawas Utara
Selaku Pengguna Anggaran

dr. MARHENDRA PUTRA

NIP. 19740622 200312 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
Jl. Lintas Sumatera KM 75 Muara Rupit Kecamatan Rupit
(( 0733) 4100149 FAX.0733- 4100100 Email dinkesmusirawasutara@gmail.com
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGADAAN BARANG
NOMOR: 800/ 012 /BA-STPB/ DINKES/2018

Pada hari ini Selasa Tanggal Tujuh Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Delapan Belas (17-04-2018), kami
yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama/NIP : Fatahul Rahman, SKM / 19720109 200003 1 002

Jabatan : Ketua
2. Nama/NIP : Reka Novira Saputri, Amd. Farm. / 19931117 201504 2 002
Jabatan : Anggota
3. Nama/NIP : Elita Sari, SKM / 19911021 201504 2 002
Jabatan : Anggota
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

1. Nama/NIP : Rifka Faisal, S.Farm., Apt. / 19841119 201504 2 001

Jabatan : PPTK Program Pengawasan Obat dan Makanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Telah melakukan serah terima barang pekerjaan Belanja Alat Penguji Bahan Pangan untuk kegiatan
Peningkatan Pengawasan Keaman Pangan dan Bahan Berbahaya pada Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
Utara sesuai dengan dengan Surat Order Nomor: 900/071/DINKES-FARMASI/2018 Tanggal 28 Maret 2018
Berita acara pemeriksaan pengadaan barang Nomor : 900/ 012/ DINKES/BA-PPB /2018 Tanggal 17 April 2018.
dan Berita Acara Serah Terima Pengadaan Barang Nomor : 800/ 012 /BA-STPB/2018 tanggal, 17 April 2018
dengan ketentuan sebagai berikut :”PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima barang dengan jenis dan kondisi baik sesuai dengan Surat Order Nomor: 900/071/DINKES-
FARMASI/2018 Tanggal 28 Maret 2018.
Demikian berita acara serah terima pengadaan barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Panitia Pemeriksaan Hasil Pekerjaan (PPHP) Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

1. Fatahul Rachman, SKM 1........................

NIP. 19720109 200003 1 002

2. Reka Novira Saputri, Amd. Farm. 2........................

NIP. 19931117 201504 2 002 RIFKA FAISAL, S.Farm., Apt.
NIP. 19841119 201504 2 001
3. Elita Sari, SKM 3........................
NIP. 19911021 201504 2 002

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

dr. MARHENDRA PUTRA

NIP. 19740622 200312 1 005
Muara Rupit, tanggal tersebut diatas

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
Jl. Lintas Sumatera KM 75 Muara Rupit Kecamatan Rupit
(( 0733) 4100149 FAX.0733- 4100100 Email dinkesmusirawasutara@gmail.com

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGADAAN BARANG

 Nomor : 800 / 012 /BA-STPB/DINKES/2018
Tanggal : 17 April 2018

Harga Satuan
No Nama Barang Banyaknya Jumlah
( Rp.)
1 Beaker Glass 500 ml 4 Buah Rp. 40.000,- Rp. 160.000,-
2 Batang Pengaduk 7 Buah Rp. 40.000,- Rp. 280.000,-
3 Pipet Tetes 1 Kotak Rp. 84.000,- Rp. 84.000,-
4 Tabung Reaksi 31 Buah Rp. 10.000,- Rp. 310.000,-
5 Rak Tabung Reaksi 3 Buah Rp. 55.000,- Rp. 165.000,-

Terbilang : Sembilan Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Rupiah Rp. 999.000,-

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Panitia Pemeriksaan Hasil Pekerjaan (PPHP) Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

1. Fatahul Rachman, SKM 1........................

NIP. 19720109 200003 1 002

2. Reka Novira Saputri, Amd. Farm. 2........................

NIP. 19931117 201504 2 002 RIFKA FAISAL, S.Farm., Apt.
NIP. 19841119 201504 2 001
3. Elita Sari, SKM 3........................
NIP. 19911021 201504 2 002

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

dr. MARHENDRA PUTRA

NIP. 19740622 200312 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
Jl. Lintas Sumatera KM 75 Muara Rupit Kecamatan Rupit
(( 0733) 4100149 FAX.0733- 4100100 Email dinkesmusirawasutara@gmail.com

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 900/ 006 /BA-P/DINKES/2018

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Empat Bulan April Tahun Dua Ribu Delapan Belas ( 24 - 04 - 2018)
kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama/NIP : dr. Marhendra Putra / 19740622 200312 1 005
Jabatan : Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas Utara/Selaku Pengguna
Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran berdasarkan Keputusan Bupati Musi Rawas
Utara Tanggal 28 Desember 2016 Nomor : 26/KPTS/BKPSDM/2016
Alamat : Jl Lintas Sumatera Km 75 Kecamatan Rupit Kabupaten Musi Rawas Utara
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Vera Yustina, S.Farm., Apt.

Jabatan : Pimpinan TOKO VEMU LAB
Alamat : Jl. Mayjen Sutoyo RT.02 RW.01 Kel. Tanah Patah Kec. Ratu Agung Bengkulu

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pengadaan Barang Nomor : 900/012 /BA-PPB/DINKES/ 2018 tanggal,17
April 2018 dan Berita Acara Serah Terima Pengadaan Barang Nomor : 800/ 012 /BA-STPB/DINKES/2018
tanggal, 17 April 2018, dengan penjelasan sebagai berikut :

1. Kegiatan : Peningkatan Pengawasan Keaman Pangan dan Bahan Berbahaya

2. Pekerjaan : Belanja Alat Penguji Bahan Pangan
3. Nilai Order : Rp. 999.000,-
4. Pelaksana : TOKO VEMU LAB
5. Berdasarkan Surat Order : Nomor : 900/071/DINKES-FARMASI/2018 tanggal 28 Maret 2018
6. Kode Kegiatan : 1.02.1.02.01.17.02

Setelah melakukan pemeriksaan, maka kami berpendapat sebagai berikut :

1. Bahwa pekerjaan yang telah selesai dikerjakan adalah sebesar Rp. 999.000,- dari seluruh volume pekerjaan
yang tercantum dalam Surat Order Pengadaan Barang/Jasa, Berita Acara Pemeriksaan Pengadaan Barang dan
Berita Acara Serah Terima Pengadaan Barang;

2. Bahwa berdasarkan Surat Pemesanan Nomor :900/071/DINKES-FARMASI/2018 tanggal 28 Maret 2018

kepada PIHAK KEDUA yang bersangkutan telah berhak menerima pembayaran 100%;

3. Bahwa menurut Surat Order Nomor: 900/071/DINKES-FARMASI/2018 tanggal 28 Maret 2018 kepada
PIHAK KEDUA dapat dilakukan pembayaran sekaligus yaitu sebesar : 100 % x Rp .999.000,- = Rp
999.000,- Terbilang : (Sembilan Ratus Sembila Puluh Sembilan Ribu Rupiah).

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA

TOKO VEMU LAB Kepala Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran

Vera Yustina, S.Farm, Apt dr. Marhendra Putra

Pimpinan NIP. 19740622 200312 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

NO. BUKTI KAS :
DINAS KESEHATAN TGL. PEMBUKUAN :
KODE KEGIATAN : 1.02.1.02.01.17.02
KODE REKENING : 5.2.2.01.10
Setuju bayar TAHUN DINAS : 2018
Pengguna Anggaran

KWITANSI
Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
dr. Marhendra Putra
NIP. 19740622 200312 1 005
 Sembilan Ratus
Uang Sebanyak :
Sembilan---------
Puluh Sembilan Ribu Rupiah---------------

Yaitu untuk pembayaran : Biaya Belanja Alat Penguji Bahan Pangan

untuk Kegiatan Peningkatan Pengawasan Keaman Pangan Dan Bahan
Lunas bayar Berbahaya. Tahun Anggaran 2018.
Bendahara Pengeluaran

Jumlah Rp. 999.000,- Muara Rupit,

2016 -
Zully Rhomadona, am Kep Yang Terima,
NIP. 19840614 201408 1 002
Materai 6000
TTD & Cap
Vera Yustina, S.Farm., Apt.