CEK LIST/DAFTAR PERIKSA KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

SATUAN PENDIDIKAN KABUPATEN BANYUWANGI

Nama Sekolah/Kelas : __________________________________________________________

Nama KS/Gur : __________________________________________________________

Status Sekolah : Negeri / Swasta *)

Alamat Sekolah : _________________________________________________________

Jumlah Murid : L = ......... P= ......... Jml.= ............

KESIAPAN/KEBERA
SKOR
N -DAAN
UNSUR/SUB UNSUR
O TDK.SIAP/
SIAP/ADA 1 0
TDK.ADA
A a.Kesiapan pembelajaran tatap muka satuan
pendidikan.
1. Tersedia toilet bersih yang cukup .... .... .... ....
2. Tersedia sarana Cuci Tangan Pakai Sabun .... .... .... ....
(CTPS) dengan air mengalir menggunakan
sabun atau cairan pembersih tangan (hand
sanitizer). ....
3. Dilakukan penyemprotan desinfektan .... .... ....
terhadap seluruh ruang yang ada ....
4. Sekolah memiliki kemampuan mengakses .... .... ....
fasilitas pelayanan kesehatan, seperti
Puskesmas, klinik, rumah sakit dan lainya
b.Sekolah membuat peraturan dan siap ....
melaksanakan peraturan tentang:
5. Kewajiban memakai masker bagi warga .... .... .... ....
sekolah
6. Kewajiban cuci tangan pakai sabun bagi .... .... .... ....
warga sekolah ....
7. Kewajiban membawa dan memakai hand .... .... ....
sanitizer secara berkala dan tiap hari bagi ....
warga sekolah
8. Kewajiban melakukan pengukuran suhu .... .... ....
tubuh memakai thermogun ....
9. Kewajiban melakukan fisikal .... .... ....
distancing/menjaga jarak antar warga ....
sekolah.
10. Sekolah memiliki Thermogun /pengukur .... .... ....
suhu tubuh tembak dan cukup ....
11. Sekolah melakukan pemetaan warga satuan .... .... ....
pendidikan yang tidak boleh melakukan
kegiatan di satuan pendidikan .
12. Sekolah membuat kesepakatan bersama .... .... ....
komite sekolah dengan tetap menerapkan ....
protokol kesehatan, terkait kesiapan ....
melakukan pembelajaran tatap muka di ....
satuan pendidikan.
B Sekolah membentuk satuan tugas dengan komposisi
sebagai berikut : ....
13. Tim pembelajaran, psikososial, dan tata .... .... ....
ruang ....
14. Tim kesehatan, kebersihan, dan keamanan .... .... ....
15. Tim pelatihan dan humas .... .... ....

C Sekolah membuat RKAS terkait dengan : ....

16. Pendanaan kegiatan sosialisasi pelaksanaan .... .... ....
kegiatan pembelajaran tatap muka,
17. Peningkatan kapasitas,dan pengadaan .... .... ....
sarana prasarana sanitasi, kebersihan, dan
kesehatan di satuan pendidikan ....

D Sekolah bersedia melaporkan kepada Dinas ....

pendidikan jika :
18. Ada warga satuan pendidikan diwilayah .... .... ....
kerjanya terkonfirmasi positif covid-19 ....

E Tim Pembelajaran, Psikososial dan Tata Ruang : ....

19. Melakukan pembagian kelompok belajar .... .... ....
dalam rombel yang sama.
20. Membuat jadwal pelajaran untuk tiap .... .... ....
kelompok dalam rombel sesuai dengan ....
ketentuan dalam masa transisi.
21. Melakukan pengaturan tata letak ruangan .... .... ....
dengan jarak antar orang duduk 1,5 meter. ....
22. Memberi tanda jaga jarak pada ruang kelas, .... .... ....
kantin, tempat ibadah, lokasi antar jemput
peserta didik, ruamg guru, ruang kantor dan
TU, ruang perpustakaan dan koperasi. ....
23. Mmemastikan kecukupan ruang terbuka .... .... ....
dan saluran udara untuk sirkulasi udara
yang baik
24. Melakukan pengaturan lalu lintas satu arah .... .... ....
di lorong/koridor dan tangga/memberikan
batas pemisah dan penanda arah jalur di ....
lorong/koridor dan tangga
25. Menerapkan mekanisme pencegahan .... .... ....
perundungan bagi warga sekolah yang
terstigma Covid-19 sesuai dengan
permendikbud No.82/2015 tentang ....
pencegahan dan penanggulangan tindak
kekerasan di lingkungan satuan pendidikan.
26. Mempersiapkan layanan bantuan kesehatan .... .... ....
jiwa dan psikososial bagi warga sekolah
dengan menugaskan guru BK/wali
kelas/guru kelas sebagai penanggung jawab
dukungan psikosial di sekolah.
27. Mendata kontak sosial layanan dukungan .... .... ....
psikosial melalui :
a. Pusat panggilan 119 ext 8
b. Himpunan Psikologi Indonesia,
http://bit,ly/bantuan psikologi
 c. Perhimpunan dokter spesialis
kedokteran jiwa Indonesia.
http://www.pdskji.org/home
d. Telepon pelayanan sosial anak ....
(TePSA) 1500-771,
tepsa.indonesia@gmail.com ....
e. Dinas sosial atau Dinas pemberdayaan
perempuan dan perlindungan anak
setempat
....
F Tim Kesehatan, Kebersihan dan Keamanan:
28. Membuat prosedur pemantuan dan .... .... ....
pelaporan kesehatan warga sekolah.
29. Memberikan informasi kepada KS terkait .... .... ....
kebutuhan penyediaan sarana prasarana
kesehatan dan kebersihan sesuai pada daftar ....
periksa.
30. Melakukan pembersihan dan desinfeksi di .... .... ....
Sekolah setiap hari selama satu minggu
sebelum kegiatan tatap muka dimulai dan
setiap hari selama sekolah mmelakukan ....
kegiatan tatap muka pada semua fasilitas ....
sekolah.
31. Membuat prosedur pengaturan pedagang .... .... ....
kaki lima dan warung makanan disekitar ....
sekolah.

G Tim Pelatihan dan Humas : ....

32. Melakukan Sosialisasi kepada pemangku .... .... ....
kepentingan sekolah, orang tua/wali murid ....
tentang : ...
a. Tanggal dimulainya kegiatan tatap
muka serta tahapannya, pembagian
kelompok dalam rombel dan jadwal
pembelajarannya per rombel. ....
b. Metode pembelajaran yang akan
digunakan
c. Langkah pengendalian penyebaran ....
Covid -19 di sekolah
d. Hal yang perlu disiapkan oleh siswa
dan orang tua/wali murid
e. Keterlibatan masyarakat disekitar
sekolah
33. Menempelkan poster dan/atau media .... .... ....
komunikasi, informasi dan edukasi lainnya
pada area strategis dilingkungan sekolah.
34. Membuat dan menempelkan poster tentang .... .... ....
pencegahan Covid-19, protokol kesehatan
selama berada disekolah.
35. Membuat dan menempelkan poster tentang .... .... ....
area wajib masker, pembatasan jarak fisik,
CTPS, serta etika batuk /bersin.
36. Membuat dan membuat poster tentang .... .... ....
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat.
.... .... ....
 37. Membuat dan menempelkan poster tentang
Prosedur pemantauan dan pelaporan
kesehatan, informasi kontak layanan
bantuan kesehatan jiwa dan dukungan
psikososial, protokol kesehatan bagi warga
sekolah. .... .... ....
38. Mempersiapkan peningkatan kapasitas
semua tenaga kependidikan (KS, Guru,
Petugas Perpustakaan, Petugas Lab.)
dengan mengadakan pelatihan. .... .... ....
39. Meningkatkan kapasitas tenaga kebersihan
sekolah tentang hal hal apa yang harus
dilakukan sebelum pelaksanaan kegiatan
pembelajaran tatap muka dimulai dengan
memberikan pelatihan pelatihan. .... .... ....
40. Membuat prosedur protokol kesehatan
untuk tamu yang berkunjung kesekolah.

JUMLAH SKOR YANG DIPEROLEH

- - - .... ....

Hasil Akhir :

Skor Yang Diperoleh x 100 = ..........

40

Ketentuan, Hasil Akhir :

A. 81 – 100 = Sangat Siap

B. 71 - 80 = Siap
C. < 71 = Belum Siap

Rekomendasi :__________________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Banyuwangi, .................................. 2020

Penilai

_______________________
NIP........................................