Anda di halaman 1dari 4

Daf t ar Obat W ajib Apotek No.

1
Jumlah tiap jenis obat
No Kelas terapi Nama obat Indikasi per pasien Catatan

Untuk siklus pertama harus dengan


Oral Tunggal resep dokter.
1 Kontrasepsi Linestrenol Kontrasepsi 1 siklus Akseptor dianjurkan kontrol ke dokter
tiap 6 bulan

Kombinasi
a. Etinodiol diasetat -
mestranol
b. Norgestrel -
etinil estradiol
c. Linestrenoil - Akseptor dianjurkan kontrol ke dokter
etinil estradiol tiap 6 bulan
d. Etinodiol diasetat Kontrasepsi 1 siklus
- etinil estradiol Untuk akseptor lingkaran biru wajib
e. Levonogestrel menunjukkan kartu
- etinil estradiol
f. Norethindrone
- mestranol
g. Desogestrel -
etinil estradiol

Antispasmodik
Obat Saluran Papaverin/hiosin butil
2 Cerna bromide/ atropin SO4/ Kejang saluran cerna Maksimal 20 tablet
ekstrak beladon

* Bila mual, muntah berkepanjangan,


* Anti Mual pasien dianjurkan agar kontrol ke
Metoklopramid HCl Maksimal 20 tablet
dokter

Laksan
Bisakodil Supp Konstipasi Maksimal 3 supp

Obat mulut dan Sariawan, radang


3 tenggorokan Hexetidin tenggorokan maksimal 1 botol

Triamcinolone
acetonide Sariawan berat Maksimal 1 tube

*Obat asma
Obat saluran Aminofilin supp Asma *Pemberian obat asma hanya atas
4 napas Maksimal 3 supp dasar pengobatan ulangan dari dokter

Maksimal 10 tablet
Ketotifen Asma
sirup 1 botol
Maksimal 20 tablet;
Terbutalin SO4 Asma sirup 1 botol; inhaler 1
tabung
Maksimal 20 tablet;
Salbutamol Asma sirup 1 botol; inhaler 1
tabung

Sekretolitik; mukolitik Maksimal 20 tablet;


Bromheksin Mukolitik sirup 1 botol
Maksimal 20 tablet;
Karbosistein Mukolitik
sirup 1 botol

Asetilsistein Mukolitik Maksimal 20 dus

Oksolamin sitrat Mukolitik Maksimal sirup 1 botol

Obat yang
mempengaruhi Sakit kepala, pusing, Maksimal 20 tablet
Analgetik, antipiretik panas, demam,
5 sistem Metampiron sirup 1 botol
neuromuskular nyeri haid

Maksimal 20 tablet
Asam mefenamat Sakit kepala/gigi
sirup 1 botol

Glafenin Sakit kepala/gigi Maksimal 20 tablet

Metampiron + Sakit kepala yang


Diazepam disertai ketegangan Maksimal 20 tablet

Antihistamin
Mebhidrolin Antihistamin/ alergi Maksimal 20 tablet
Maksimal 20 tablet
Pheniramin hidrogen
Antihistamin/ alergi biasa; 3 tablet lepas
maleat
lambat

Maksimal 20 tablet
Dimenthiden maleat Antihistamin/ alergi biasa; 3 tablet lepas
lambat

Maksimal 20 tablet
Astemizol Antihistamin/ alergi biasa; 3 tablet lepas
lambat

Maksimal 20 tablet
Oxomemazin Antihistamin/ alergi biasa; 3 tablet lepas
lambat

Maksimal 20 tablet
Homochlorcyclizin HCl Antihistamin/ alergi biasa; 3 tablet lepas
lambat

Maksimal 20 tablet
Dexchlorpheniramine
Antihistamin/ alergi biasa; 3 tablet lepas
maleat
lambat
Cacing kremi, Maksimal 6 tablet;
Obat cacing
6 Antiparasit tambang, gelang,
Mebendazol sirup 1 botol
cambuk
Antibiotik
Obat kulit Infeksi bakteri pada
7 Tetrasiklin/oksitetrasik- Maksimal 1 tube
topikal kulit (lokal)
lin

Infeksi bakteri pada


Kloramfenikol Maksimal 1 tube
kulit (lokal)

Infeksi bakteri pada


Framisetine SO4 Maksimal 2 lembar
kulit (lokal)

Infeksi bakteri pada


Neomisin SO4 Maksimal 1 tube
kulit (lokal)

Infeksi bakteri pada


Gentamisin SO4 Maksimal 1 tube
kulit (lokal)

Eritromisin Akne vulgaris Maksimal 1 botol

Kortikosteroid Alergi dan peradangan


Maksimal 1 tube
Hidrokortison lokal

Alergi dan peradangan


Flupredniliden Maksimal 1 tube
lokal

Alergi dan peradangan


Triamsinolon Maksimal 1 tube
lokal

Alergi dan peradangan


Betametason Maksimal 1 tube
lokal

Fluokortolon/ Alergi dan peradangan


Maksimal 1 tube
diflukortolon kulit

Alergi dan peradangan


Desoksimetason Maksimal 1 tube
kulit

Antiseptik Lokal
Desinfeksi kulit Maksimal 1 botol
Heksaklorofen

Antifungi
Infeksi jamur lokal Maksimal 1 tube
Mikonazol nitrat

Nistatin Infeksi jamur lokal Maksimal 1 tube

Tolnaftat Infeksi jamur lokal Maksimal 1 tube

Ekonazol Infeksi jamur lokal Maksimal 1 tube

Anestesi lokal
Anestetikum lokal Maksimal 1tube
Lidokain HCl

Enzim antiradang
topikal kombinasi
Heparinoid/ Heparin Memar Maksimal 1 tube
Na dgn Hialuronidase
ester nikotinat

Pemucat kulit
Hiperpigmentasi kulit Maksimal 1 tube
Hidroquinon

Hidroquinon dengan
Hiperpigmentasi kulit Maksimal 1 tube
PABA
Jumlah maksimal tiap jenis
No Nama Generik Obat Pembatasan
obat per pasien
Tab 200 mg, 6 tab
1 Albendazol
Tab 400 mg, 3 tab
Sebagai obat luar untuk infeksi bakteri
2 Bacitracin 1 tube
pada kulit
Benorilate 10 tablet
3 Bismuth subcitrat 10 tablet
karbinoxamin 10 tablet
4 Klindamisin 1 tube Sebagai obat luar untuk obat akne
5 Deksametason 1 tube Sebagai obat luar untuk inflamasi
6 Dekspanthenol 1 tube Sebagai obat luar untuk kulit
7 Diklofenak 1 tube Sebagai obat luar untuk inflamasi
8 Diponium 10 tablet
9 Fenoterol 1 tabung
10 Flumetason 1 tube Sebagai obat luar untuk inflamasi
11 Hidrokortison butirat 1 tube Sebagai obat luar untuk inflamasi
Tab 400 mg, 10 tab
12 Ibuprofen
Tab 800 mg, 10 tab
13 Isokonazol 1 tube
Kadar <2%:
14 Ketokonazol Krim 1 tube Sebagai obat luar untuk infeksi jamur lokal
Scalp sol. 1 btl
15 Levamizole Tab 50 mg, 3 tab
16 Metilprednisolon 1 tube Sebagai obat luar untuk inflamasi
Niklosamid Tab 500 mg, 4 tab
17 Noretisteron 1 siklus
Omeprazol 7 tablet
18 Oksikonazol Kadar < 2%, 1 tube Sebagai obat luar untuk infeksi jamur lokal
Pipazetate Sirup 1 botol
19 Piratiasin kloroteofilin 10 tablet
Pirenzepin 20 tablet
20 Piroksikam 1 tube Sebagai obat luar untuk inflamasi
21 Polimiksin B sulfat 1 tube Sebagai obat luar untuk infeksi jamur lokal
22 Prednisolon 1 tube Sebagai obat luar untuk inflamasi
23 Skopolamin 10 tablet
Sebagai obat luar untuk infeksi bakteri
24 Silver sulfadiazin 1 tube
pada kulit
Sukralfat
25 20 tablet
Sulfasalazin
26 Tiokonazol 1 tube Sebagai obat luar untuk infeksi jamur lokal
27 Urea 1 tube Sebagai obat luar untuk hiperkeratosis
Jumlah maksimal tiap
No Kelas terapi Nama generik obat Indikasi jenis obat per pasien Catatan

Saluran
Antiulkus Maksimal 10 tablet Pemberian obat hanya atas dasar
1 pencernaan dan Famotidin peptik 20 mg/40mg pengobatan ulangan dari dokter
metabolisme

Antiulkus Maksimal 10 tablet Pemberian obat hanya atas dasar


Ranitidin peptik pengobatan ulangan dari dokter
150 mg

Asam azeleat Antiakne Maksimal 1 tube 5g


Asam fusidat Antimikroba Maksimal 1 tube 5g
2 Obat kulit Motretinida Antiakne Maksimal 1 tube 5g
Tolsiklat Antifungi Maksimal 1 tube 5g
Tretinoin Antiakne Maksimal 1 tube 5g

1.Kategori I
(2HRZE/4H3R3)
Kategori I
Kombipak II Penderita baru BTA positip
Fase awal Antituberkulos-
3 Antiinfeksi umum Satu paket Penderita baru BTA negatif dan
is
Isoniazid 300mg rontgen positip yang sakit berat
Rifampisin 450mg Penderita ekstra paru berat
Pirazinamid 1500mg
Etambutol 750mg

Kombipak III
Fase lanjutan Sebelum fase lanjutan, penderita harus
Isoniazid 600mg kembali ke dokter
Rifampisin 450mg

2. Kategori II
(2HRZES/HRZE/5H3R3E-
3)
Kombipak II Kategori II:
Fase awal Penderita kambuh (relaps) BTA positip
Isoniazid 300mg Satu paket Penderita gagal pengobatan BTA
Rifampisin 450mg positip
Pirazinamid 1500mg
Etambutol 750mg
Streptomisin 0,75 mg

Kombipak IV
Fase lanjutan
Isoniazid 600mg Sebelum fase lanjutan, penderita harus
kembali ke dokter
Rifampisin 450mg
Etambutol 1250mg

3. Kategori III
(2HRZ/4H3R3)
Kategori III :
Kombipak I
Fase awal Penderita baru BTA negatif/ rontgen
Satu paket positip
Isoniazid 300mg
Rifampisin 450mg Penderita ekstra paru ringan
Pirazinamid 1500mg

Kombipak III
Fase lanjutan Sebelum fase lanjutan, penderita harus
Isoniazid 300mg kembali ke dokter
Rifampisin 450mg

Sistem Maksimal 10 tablet Pemberian obat hanya atas dasar


4 muskuloskeletal Alopurinol Antigout pengobatan ulangan dari dokter
100 mg

Antiinflamasi Maksimal 10 tablet Pemberian obat hanya atas dasar


Diklofenak natrium dan
25 mg pengobatan ulangan dari dokter
antirematik

Antiinflamasi Maksimal 10 tablet Pemberian obat hanya atas dasar


Piroksikam dan
10 mg pengobatan ulangan dari dokter
Antirematik

Sistem saluran Pemberian obat hanya atas dasar


5 pernapasan Klemastin Antihistamin Maksimal 10 tablet pengobatan ulangan dari dokter

Maksimal 10 tablet atau Pemberian obat hanya atas dasar


Mequitazin Antihistamin botol 60 ml pengobatan ulangan dari dokter

Pemberian obat hanya atas dasar


Orsiprenalin Antiasma Maksimal 1 tube inhaler pengobatan ulangan dari dokter

Maksimal 10 tablet atau Pemberian obat hanya atas dasar


Prometazin teoklat Antihistamin botol 60 ml pengobatan ulangan dari dokter

Pemberian obat hanya atas dasar


Setirizin Antihistamin Maksimal 10 tablet pengobatan ulangan dari dokter

Pemberian obat hanya atas dasar


Siproheptadin Antihistamin Maksimal 10 tablet pengobatan ulangan dari dokter

Organ-organ Maksimal 1 tube 5g atau Pemberian obat hanya atas dasar


6 sensorik Gentamisin Obat mata botol 5 ml pengobatan ulangan dari dokter

Maksimal 1 tube 5g atau Pemberian obat hanya atas dasar


Kloramfenikol Obat mata botol 5 ml pengobatan ulangan dari dokter

Pemberian obat hanya atas dasar


Kloramfenikol Obat telinga Maksimal 1 botol 5 ml pengobatan ulangan dari dokter

Anda mungkin juga menyukai