LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN DENGUE HEMORRHAGE FEVER (DHF)

DI RUANG RAWAT INAP FLAMBOYAN RSU NEGARA

OLEH

NI KOMANG NUR ADI PRIMARINI

20089142203

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TAHUN AKADEMIK

2021/2022
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dengue Hemorrhage Fever (DHF) umumnya ditularkan melalui nyamuk yang
terinfeksi virus dengue. Pada pasien DHF dapat ditemukan beberapa gejala seperti suhu
tubuh tinggi serta mengigil, mual, muntah, pusing, pegal-pegal, bintik-bintik merah
pada kulit. Pada hari ke 2-7 demam dapat meningkat hingga 40-410C serta terdapat
beberapa perdarahan yang kemungkinan muncul berupa perdarahan dibawah kulit
(ptekia), hidung dan gusi berdarah, serta perdarahan yang terjadi didalam tubuh, tanda
dan gejala tersebut menandakan terjadinya kebocoran plasma (Centre of Health
Protection, 2018). Kien dengan DHF akan mengalami kekurangan volume cairan pada
tubuh yang disebabkan adanya kebocoran plasma. Tubuh mengeluarkan zat-zat sikotin
sebagai reaksi imun terhadap virus dengue. Kemudian zat-zat tersebut berkumpul
dipembuluh darah yang mengakibatkan kebocoran plasma. Kondisi lebih lanjut pada
pasien yang mengalami kekurangan volume cairan dapat menyebabkan tubuh
mengalami dehidrasi. Pada dehidrasi berat, akan terjadi penurunan kesadaran
(Musyayyadah, 2015). World Health Orgnization (WHO) (2019) mencatat terjadi
penurunan signifikan pada kasus Dengue Hemorrhage Fever (DHF) di Amerika pada
tahun 2017 mencapai 584.263 kasus sedangkan pada tahun 2016 mencapai 2.177.171
kasus. Berdasarkan data yang dirilis oleh Kementrian Kesehatan.
DHF disebabkan nyamuk Aedes Aegepty dan nyamuk Aedes Albopictus yang
terinfeksi atau membawa virus dengue. Ketika nyamuk yang terinfeksi menggigit
manusia, nyamuk juga melepaskan virus. Virus dengue yang masuk kedalam tubuh
beredar dalam pembuluh darah bersama dengan darah. Virus bereaksi dengan antibody
yang mengakibatkan tubuh mengaktivasi dan melepaskan C3 dan C5. Akibat dari
pelepasan zat-zat tersebut tubuh mengalami demam, pegal dan sakit kepala. Kemudian
zat tersebut saling berikatan dengan darah dan berkumpul dipembuluh darah yang kecil
dan tipis yang mengakibatkan plasma bocor dan merembes keluar. Plasma darah yang
terdiri dari darah, air, protein, ion dan gula akan keluar ke ekstraseluler yang
mengakibatkan tubuh mengalami kekurangan volume cairan. Kondisi lebih lanjut dari
 kekurangan volume cairan dapat mengakibatkan syok hipovolemik yang kemudian
mengarah pada kegagalan organ untuk melakukan tugasnya hingga kematian
(Kardiyudiana, 2019).
Tindakan yang diberikan pada pasien dengan masalah kekurangan volume
cairan yakni: memantau tanda-tanda vital, mengobservasi turgor kulit, memeriksa hasil
laboratorium, mendorong untuk meningkat masukan secara oral seperti pemberian
minum yang adekuat, jus, susu dan makanan ringan, memantau dan mencatat masukan
serta keluaran untuk mengetahui keseimbangan cairan. Seseorang dapat dikatakan
dehidrasi apabila terdapat tanda dan gejala berikut: menurunnya turgor kulit, berat
badan turun, mukosa mulut kering, frekuensi nadi meningkat, TD menurun, pucat,
nafas cepat, suhu tubuh meningkat (Renira,2019), sehingga saya tertarik melakukan
asuhan keperawatan pada pasien dengue hemorrhage fever (DHF) di Ruang Rawat Inap
Flamboyan RSU Negara.

B. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

1 Tujuan umum.
Mendeskripsikan asuhan keperawatan pada pasien dengue hemorrhage fever di
Ruang Rawat Inap Flamboyan RSU Negara.
2. Tujuan Khusus.
a. Mendeskripsikan hasil pengkajian asuhan keperawatan pada pasien dengue
hemorrhage fever di Ruang Rawat Inap Flamboyan RSU Negara.
b. Mendeskripsikan rumusan diagnosa asuhan keperawatan pada pasien dengue
hemorrhage fever di Ruang Rawat Inap Flamboyan RSU Negara.
c. Mendeskripsikan rencana asuhan keperawatan pada pasien dengue hemorrhage
fever di Ruang Rawat Inap Flamboyan RSU Negara.
d. Mendeskripsikan tindakan asuhan keperawatan pada pasien dengue hemorrhage
fever di Ruang Rawat Inap Flamboyan RSU Negara.
e. Mendeskripsikan evaluasi hasil asuhan keperawatan pada dengue hemorrhage
fever di Ruang Rawat Inap Flamboyan RSU Negara
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Definisi
Infeksi virus dengue merupakan penyebab Dengue Hemorrhage Fever
(DHF). Virus dengue merupakan virus kelompok B (Arthopod-Bornevirus).
Penularan penyakit DHF terjadi ketika nyamuk yang terinfeksi virus dengue
menggit atau menghisap darah manusia yang sakit ke manusia yang sehat. Nyamuk
tersebut merupakan nyamuk yang termasuk dalam keluarga Flavafiridae dan
golongan flavivirus. Jadi nyamuk merupakan vektor atau transmisi virus dari
manusia ke manusia atau menusia kehewan atau hewan kemanusia. Nyamuk yang
membawa virus dengue sendiri terbagi dalam beberapa jenis yaitu DEN-1, DEN2,
DEN-3, DEN-4 yang banyak ditemukan diseluruh plosok Indonesia (Kardiyudiani,
2019). WHO dalam buku Keperawatan Medikal Bedah 1 (Kardiyudiana, 2019)
mendefinisikan DHF sebagai penyakit yang memiliki keriteria: suhu tubuh naik
turun tanpa sebab yang jelas, tampak perdarahan (ptekia, gusi berdarah, melena,
muntah darah), jumlah trombosit mengalami penurunan dalam periksaan
laboratorium, serta permebilitas pembuluh darah mengalami peningkatan yang
ditandai dengan meningkatnya hematokrit.
B. Klasifikasi
Klasifikasi DHF Menurut WHO, 2011 dalam buku “asuhan keperawatan
praktis berdasarkan penerapan diagnosa nanda, nic, noc” (Nurarif, 2016) klasifikasi
derajat DHF dibagi menjadi:
1. Derajat 1
Demam secara terus menerus disertai menggigil, pada pemeriksaan torniquet
atau uji bendung positif dan disaat dilakukan pemeriksaan laboratorium
didapatkan hasil trombisit mengalami penurunan sedangkan hematokrit
meningkat.
2. Derajat 2
Tanda dan gejala sama seperti derajat 1, selain itu ditemukan adanya perdarahan
pada gusi, ptekie, perdarahan pada lambung yang dapat mengakibatkan melena
dan muntah darah.
 3. Derajat 3
Tanda dan gejala sama seperti derajat 1 dan derajat 2 serta pasien mengalami
perburukan keadaan dengan tekanan darah mengalami penurunan, frekuensi
nadi cepat, nadi teraba lemah, akral dingin.
4. Derajat 4
Pasien mengalami penurunan kesadaran, terjadi syok hipovolemik.

C. Etiologi
Virus dengue merupakan penyebab dari penyakit DHF. Virus dengue
merupakan virus kelompok B atau arthropode-bornevirus. Virus dengue menular
melalui suntikan nyamuk Aedes Aegepty atau nyamuk Aedes Albopictus yang
terinfeksi oleh virus saat menghisap darah seseorang yang sehat. Penularan penyakit
DHF bisa terjadi pada manusia kemanusia atau manusia kehewan ataupun
sebaliknya. Manusia yang sedang sakit DHF kemungkinan bisa menularkan
kemanusia lainnya yang sehat, tergantung dari sistem imunitas dari masing-masing
individu untuk melawan virus tersebut. Dalam waktu 3 sampai 14 8 hari setelah virus
masuk kedalam tubuh, tubuh akan memberikan tanda dan gejala sebagai perlawanan
alami dari dalam. Gejala umum yang dialami penderita peyakit DHF yakni demam
disertai menggigil, pusing, pegal-pegal (Handayani, 2019).

D. Manifestasi Klinis
1. Panas tinggi disertai menggigil pada saat serangan
2. Uji turniquet positif
3. Lemah
4. Nafsu makan berkurang
5. Anoreksia
6. Muntah
7. Nyeri sendi dan otot
8. Pusing
9. Trombistopenia

E. Patofisiologi
Nyamuk Aedes yang terinfeksi atau membawa virus dengue menggigit manusia.
Kemudian virus dengue masuk kedalam tubuh dan berdar dalam pembuluh darah
bersama darah. Virus kemudian bereaksi dengan antibody yang mengakibatkan
tubuh mengaktivasi dan melepaskan C3 dan C5. Akibat dari pelepasan zat-zat
tersebut tubuh mengalami demam, pegal dan sakit kepala, mual, ruam pada kulit.
Pathofisiologi primer pada penyakit DHF adalah meningkatnya permeabilitas
membran vaskuler yang mengakibatkan kebocoran plasma sehingga cairan yang ada
diintraseluler merembes menuju ekstraseluler. Tanda dari kebocoran plasma yakni
penurunan jumlah trombosit, tekanan darah mengalami penurunan, hematokrit
meningkat. Pada pasien DHF terjadi penurunan tekanan darah dikarenakan tubuh
kekurangan hemoglobin, hilangnya plasma darah selama terjadinya kebocoran,
Hardinegoro dalam buku keperawatan medikal bedah 1 (Kardiyudiana, 2019).
F. Pathway

Arbovirus (melalui nyamuk aedes aegepti Beredar dalam aliran darah Infeksi virus dengue (viremia)

Membentuk & melepaskan zat C3a, C5a Mengaktifkan sistem komlemen

PGE2 Hipotalamus Peningkatan reabsorbsi Na+ dan H2O

Hipertermi Permeabilitas membran meningkat Renjatan hipovolemik dari hipotensi

Agresi trombosit Kerusakan endotel pembuluh darah Kebocoran plasma

Trombositopenia Merangsang & mengaktivasi faktor pembekuan Ke-ekstravaskuler

Resiko perdarahan DIC Kekurangan volume cairan

Hipoksia jaringan Perdarahan

Resiko ketidakefektifan perfusi

jaringan
Asidosis metabolik Paru-paru Hepar Abdomen

Efusi pleura Hepatomegali Ascites

Resiko syok
(hipovolemik) Ketidakefektifan pola nafas Penekanan intra Mual, muntah

Nyeri akut abdomen Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh
G. Pemeriksaan Penunjang
Price and Wilson (2016) berpendapat, pada pemeriksaan laboratorium pada pasien
DHF didapatkan hasil:
1. Penurunan jumlah trombosit (normalnya 100.000/mm3).
2. Hemoglobin dan hematokrit mengalami peningkatan 20% dari nilai normal.
3. Terjadi penurunan leukosit atau dalam batas normal.

H. Komplikasi
Komplikasi pada DHF menurut Nur Wakhidah (2015) yaitu:
1. Dehidrasi sedang sampai berat.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan.
3. Kejang karena demam terlalu tinggi yang terus menerus.
Selain itu komplikasi dari pemberian cairan yang berlebihan akan menyebabkan
gagal nafas, gangguan pada elektrolit, gula darah menurun, kadar natrium,
kalsium juga menurun, serta dapat mengakibatkan gula darah diatas normal atau
mengalami peningkatan (Jannah, 2019).

I. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan

Pada pasien DHF terdapat beberapa masalah keperawatan yang muncul.

Masalah yang muncul dapat ditemukan pada saat pengkajian. Pada umumnya

masalah yang ada pada pasien DHF yakni demam tinggi disertai menggigil. Pada

pasien demam dapat dilakukan pemberian kompres hangat untuk menurunkan

demam. Selain itu pasien DHF juga mengalami kekurangan volume cairan

dikarenakan demam karena pindahnya cairan interavaskuler ke ekstravaskuler.

Pada pasien DHF yang mengalami kekurangan volume cairan, tindakan

keperawatan yang dapat dilakukan yaitu mengganti cairan yang hilang dengan

meningkatkan asupan secara oral misalnya makan dan minum air yang cukup,

pemberian oralit serta pemberian cairan secara parenteral (Jannah, 2019).

J. Pengkajian keperawatan
1. Pengkajian
Menurut Nurarif & Kusuma (2015) pengkajian merupakan tahap yang
penting sebelum melakukan asuhan keperawatan. Pengkajian bertujuan untuk
mendapatkan data-data tentang pasien sebelum menentukan rencana asuhan
keperawatan yang akan diberikan. Pengkajian dilakukan dengan beberapa
teknik yakni: Wawancara: pengkajian yang dilakukan dengan memberikan
beberapa pertanyaan pada pasien atau keluarga pasien. Pengukuran: meliputi
pemeriksaan tekanan darah, nadi, suhu dan pernapasan. Pemeriksaan fisik:
pemeriksaan yang dilakukan dari kepala sampai kaki dengan cara inspeksi,
palpasi, perkusi, auskultasi untuk melihat adanya kelainan atau tidak.
a. Kaji riwayat keperawatan
1) Identitas
Semua orang dapat terserang DHF baik dewasa maupun anak-anak.
Umunya anak-anak dapat terserang DHF karena kemampuan tubuh
untuk melawan virus masih belum kuat.
2) Keluhan Utama
Pada saat pengkajian pertama pada klien dengan DHF sering kali
keluhan utama yang didapatkan adalah panas atau demam.
3) Riwayat penyakit sekarang
Data yang didapat dari klien atau keluarga klien tentang perjalanan
penyakit dari keluhan saat sakit hingga dilakukan asuhan keperawatan.
Biasanya klien mengeluh demam yang disertai menggil, mual, muntah,
pusing, lemas, 15 pegal-pegal pada saat dibawa ke rumah sakit. Selain
itu terdapat tandatanda perdarahan seperti ptekie, gusi berdarah, diare
yang bercampur darah, epitaksis.
4) Riwayat penyakit dahulu
Pada klien DHF tidak ditemukan hubungan dengan riwayat penyakit
dahulu. Hal ini dikarenakan DHF disebabkan oleh virus dengue dengan
masa inkubasi kurang lebih 15 hari. Serangan ke dua bisa terjadi pada
pasien yang pernah mengalami DHF sebelumnya. Namun hal tersebut
 jarang terjadi karena pada pasien yang pernah mengalami serangan
sudah mempunyai sistem imun pada virus tersebut.
5) Riwayat penyakit keluarga Penyakit DHF merupakan penyakit yang
diakibatkan nyamuk terinfeksi virus dengue. Jika salah satu dari anggota
keluarga ada yang terserang penyakit DHF kemungkinan keluarga
lainnya dapat tetular karena gigitan nyamuk.
6) Pengkajian pola dan fungsi kesehatan
a) Nutrisi: klien mengalami penurunan nafsu makan dikarenakan klien
mengalami mual, muntah setelah makan.
b) Aktifitas: klien biasanya mengalami gangguan aktifitas dikarenakan
klien mengalami kelemahan, nyeri tulang dan sendi, pegal-pegal dan
pusing.
c) Istirahat tidur: demam, pusing, nyeri, dan pegal-pegal berakibat
terganggunya istirahat dan tidur.
d) Eliminasi: pada klien DHF didapatkan klien memngalami diare,
hluaran urin menurun, BAB keras.
e) Personal hygine: klien biasanya merasakan pegal dan perasan seperti
tersayat pada kulit karena demam sehingga pasien memerlukan
bantuan orang lain dalam memenuhi perawatan diri.
7) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
Pada derajat I II dan III biasanya klien dalam keadaan composmentis
sedangkan pada derajat IV klien mengalami penurunan kesadaran.
Pada pemeriksaan didapatkan hasil demam naik turun serta
menggigil, penurunan tekanan darah, frekuensi nadi cepat dan teraba
lemah
b) Integumen
Kulit tampak kemerahan merupakan respon fisiologis dan demam
tinggi, pada kulit tampak terdapat bintik merah (petekhie), hematom,
ekmosis (memar).
c) Kepala
Pada klien dengan DHF biasanya terdapat tanda pada ubun-ubun
cekung.
d) Wajah
Wajah tampak kemerahan, kemungkinan tampak bintik-bintik merah
atau ptekie.
e) Mulut
Terdapat perdarahan pada gusi, mukosa tampak kering, lidah tampak
kotor.
f) Leher Tidak tampak pembesaran JPV.
g) Dada
Pada pemeriksaan dada biasanya ditemui pernapasan dangkal, pada
perkusi dapat ditemukan bunyi napas cepat dan sering berat, redup
karena efusi pleura. Pada pemeriksaan jantung ditemui suara abnormal,
suara jantung S1 S2 tunggal, dapat terjadi anemia karena kekurangan
cairan, sianosis pada organ tepi.
h) Abdomen
Nyeri tekan pada perut, saat dilakukan pemeriksaan dengan palpasi
terdapat pembesaran hati dan limfe.
i) Anus dan genetalia
Pada pemeriksaan anus dan genetalia terkadang dapat ditemukannya
gangguan karena diare atau konstipasi, misalnya kemerahan, lesi pada
kulit sekiatar anus.
j) Ekstermitas atas dan bawah
Pada umumnya pada pemeriksaan fisik penderita DHF ditemukan
ekstermitas dingin, lembab, terkadang disertai sianosis yang
menunjukkan terjadinya renjatan.
k) Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan darah pada pasien DHF akan didapatkan hasil:
 Uji turniquet positif.
 Jumlah trombosit mengalami penurunan.
 Hematokrot megalami peningkatan sebanyak >20%.
 Hemoglobin menurun.
 Peningkatan leukosit
K. Diagnosa keperawatan
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.
2. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual, muntah.
4. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis
5. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan energi
6. Resiko syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan
7. Resiko perdarahan berhubungan dengan gangguan koagulasi
8. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan kekurangan
volume cairan
L. Rencana Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Intervensi Rasional

1. Kekurangan Setelah dilakukann tindakan SIKI
keperawatan selama ...x 24 jam, maka Manajemen cairan
volume Manajemen cairan
status cairan pasien meningkat 1.Observasi
1.Observasi
cairan b/d dengan kriteria hasil : a. Pengkajian penting dilakukan
a. Observasi status cairan
a. Status hidrasi untuk mengetahui status cairan
kehilangan ( turgor kulit, rasa haus, tanda vital, intake
 Turgor kulit elastis dan output cairan) tiap 6 jam/ hari.
pasien sehingga dapat
cairan aktif  Bibir lembap menentukan intervensi yang
 Mata terhindar dari cekung diberikan.
 Terhindar dari rasa haus b. Tentukan status cairan pasien dan
b. Membantu memenuhi
berlebih kebutuhan cairan yang
kemampuan untuk memenuhi
 Hb : 12-14 (wanita) dibutuhkan pasien.
kebutuhan cairan
13-16 (pria)
 Hct : 40-50 (wanita) 2. Terapeutik
2.Terapeutik
45-55 (pria) Memenuhi kebutuhan cairan
Anjurkan mengkonsumsi air putih
sesuai berat badan dan mencegah
 PLT : 150.000-400.000 sesuai berat badan rumus Kg BB x 30
dehidrasi
 Status vital sign
 Tekanan darah : 3. Edukasi
Sistolik 100- 120 mmHg 3.Edukasi
a. Informasi yang diberikan dapat
Diastolik 60 – 80 mmHg a. Ajarkan pasien nama makanan yang
memotivasi pasien untuk
 Nadi : 60-100 x/menit sesuai dengan diet yang disarankan
meningkatkan intake nutrisi.
 Respirasi : 16-18 x/ menit Makanan yang pedas dan
 Suhu : 36 – 37 °C berlemak dapat meningkatkan
diare.
b. Memenuhi kebutuhan cairan
b. Jelaskan makanan yang perlu dihindari
yang hilang.
mencegah output cairan yang berlebih.
4. Kolaborasi 4. Kolaborasi
a.Kolaborasi dengan dokter pemberian a.Meningkatkan kerja sama tim
rehidrasi cairan dan obat memberikan pelayanan guna
menningkatkan status hidrasi
pasien

b. Memantau dan menecegah

b.Kolaborasi hasil lab darah lengkap terjadinya syok hipovolemi
L.Rencana Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Intervensi Rasional

2 Hipertermia Setelah dilakukan tindakan SIKI Manajemen termoregulasi
berhubungan keperawatan selama .... x 24 jam Manajemen termoregulasi 1. Observasi
maka pasien mengalami 1. Observasi a. Hipertermi dapat
dengan proses
penurunan suhu tubuh dengan a. Observasi vital sign tiap 6 jam mempengaruhi tanda vital
penyakit kriteria hasil: b. Gangguan asupan cairan dapat
 Suhu tubuh 36 - 37° C b. Observasi kemampuan asupan cairan menyebabkan dehidrasi yang
 Nadi : 60 – 100 x/menit dapat meningkatkan suhu
 Tekanan darah : tubuh.
Sistolik 100- 120 mmHg 2. Terapeutik 2. Terapeutik
Diastolik 60 – 80 mmHg a. Berikan kompres hangat a. Kompres hangat digunakan
 Respirasi : 12-18x/ menit untuk vasodilatasi sehingga
 Kulit lembap terjadi penurunan suhu tubuh
 Terhindar dari pusing b. Anjurkan untuk meningkatkan asupan b. Peningkatan hidrasi mampu
cairan BB x 30/ hari menurunkan termoregulasi
 Mampu menentukan cara
yang meningkat
penurunan suhu tubuh yang
tepat 3.Edukasi 3. Edukasi
Jelaskan pentingnya meingkatkan Peningkatan pengetahuan
asupan cairan mampu mensupport pasien
untuk meningkatkan kesehatan
4.Kolaborasi 4. Kolaborasi
Kolaborasi dengan dokter pemberian Pemberian hidrasi cairan
hidrasi cairan intravena, antiemetik dan intravena menurunkan
antibiotik
termoregulasi yang meningkat,
antiemetik mencegah mual
muntah, antibiotik membasmi
kuman penyebab infeksi
L.Rencana Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Intervensi Rasional

3 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan SIKI
nutrisi kurang dari keperawatan selama .....x 24 jam Manajemen nutrisi Manajemen nutrisi
kebutuhan tubuh maka nutrisi pasien meningkat 1. Observasi 1. Observasi
berhubungan dengan kriteria hasil : Kaji nafsu makan, status nutrisi Menentukan penyebab
dengan intake  Nafsu makan pasien kemampuan konsumsi makanan tiap 8 penurunan nafsu makan pasien
inadekuat meningkat jam sehingga dapat mengatasi
 Makanan habis ¾ -1 porsi masalah tersebut.
makan tiap kali makan
 Pasien dapat menentukan 2. Terapeutik 2. Terapeutik
makanan yang baik Anjurkan makan sedikit sedikit tapi Mengurangi mual,
dikonsumsi dan yang perlu sering meningkatkan intake makanan
dihindari dan cairan yang masuk
3. Edukasi 3. Edukasi
Jelaskan pentingnya supan nutrisi Meningkatkan pengetahuan
untuk proses penyembuhan pasien sehingga memotivasi
melakukan perubahan.
4. Kolaborasi 4. Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi pemilihan Meningkatkan kerjasama dengan
makanan pasien tenaga kesehatan lainnya dan
memberikan menu yang tepat
sesuai kebutuhan
L.Rencana Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Intervensi Rasional

4. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan SIKI Manajemen nyeri
agen pencedera keperawatan selama .... x 24 jam Manajemen nyeri 1. Observasi
fisiologis maka nyeri pasien mengalami 1. Observasi a. Pengkajian penting dilakukan
penurunan dengan kriteria hasil: a. Identifikasi keluhan nyeri pasien untuk mengetahui status nyeri
 Ekspresi wajah tampak rileks bedasarkan PQRST (pencetus, pasien sehingga dapat
 Skala nyeri 1 (0-10) kualitas, lokasi, skala dan waktu terjadi menentukan intervensi yang
 Mampu tidur 6-8 jam malam nyeri )tiap 6 jam diberikan.
hari b. Identifikasi respon nyeri non verbal b. Memvalidasi keluhan nyeri

 Mampu melakukan teknik pasien tiap 6 jam pasien secara verbal dan no

relaksasi verbal

 Mampu memilih teknik c. Identifikasi faktor yang memperberat c. Faktor yang memperberat
relaksasi untuk mengatasi nyeri tiap 6 jam nyeri menghambat proses

nyeri penyembuhan

2.Terapeutik 2. Terapeutik
a. Berikan stimulasi massage kinestetik
 a. Stimulasi massage kinestetik
mengaktifkan sistem saraf
parasimpatis sehingga lebih
b. Ajarkan teknik pernafasan diafragma rileks
b. Pernafasan diafragma
meningkatkan oksigen ke
tingkat sel dan membuat rileks
3.Edukasi
Jelaskan penyebab nyeri dan cara 3.Edukasi
mengatasi nyeri Meningkatkan pengetahuan
pasien sehingga mampu
memilih cara penanganan nyeri
4.Kolaborasi
Kolaborasi dengan dokter pemberian 4.Kolaborasi
analgetik Analgetik menurunkan sensasi
rangsangan nyeri
L.Rencana Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Intervensi Rasional

5 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan SIKI Manajemen breathing
pola napas keperawatan selama .... x 24 jam Manajemen breathing 1. Observasi
berhubungan maka pola nafas pasien efektif 1. Observasi a. Pengkajian penting dilakukan
dengan penurunan dengan kriteria hasil: a. Identifikasi tanda vital, untuk mengetahui status
energi  Tekanan darah : suara nafas, produksi sputum, CRT, oksigenasi pasien sehingga
Sistolik 100- 120 mmHg
SpO2 tiap 6 jam dapat menentukan intervensi
Diastolik 60 – 80 mmHg
 Nadi : 60-100 x/menit yang diberikan.
 Respirasi : 16-18 x/ menit b. Identifikasi faktor yang memperberat b. Faktor yang memperberat
 Suhu : 36 – 37 °C
 CRT < 3 detik gangguann pernafasan tiap 6 jam gangguan pernafasan
 SaO2 : 94-100% menghambat proses
 Suara mengi wheezing
berkurang penyembuhan
 Klien mampu memilih teknik 2. Terapeutik 2. Terapeutik
peningkatan pola nafas
a. Meningkatkan ekspansi paru
a. Berikan posisi duduk semi fowler atau
fowler b. Pernafasan diafragma
b. Ajarkan teknik pernafasan diafragma meningkatkan oksigen
ke tingkat sel dan membuat rileks

3. Edukasi
3. Edukasi Meningkatkan pengetahuan
Jelaskan penyebab gangguan pasien sehingga mampu
pernafasan dan cara mengatasinya memilih cara penanganan
(pemenuhan kebutuhan cairan, nutrisi, gangguan pernafasan.
cara bernafas)
4. Kolaborasi
4. Kolaborasi Bronkodilator berfungsi
Kolaborasi dengan dokter pemberian melebarkan jalan nafas sehingga
bronkodilator sekret dapat keluar
L. Rencana Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Intervensi Rasional

6 Resiko syok Setelah dilakukann tindakan SIKI

hipovolemik keperawatan selama ...x 24 jam, maka
status cairan pasien meningkat Manajemen cairan Manajemen cairan
berhubungan dengan kriteria hasil : 1.Observasi
dengan Status hidrasi 1.Observasi
a. Pengkajian penting dilakukan
 Turgor kulit elastis a.Observasi status cairan
perdarahan untuk mengetahui status
 Bibir lembap ( turgor kulit, rasa haus, tanda vital,
cairan pasien sehingga dapat
 Mata terhindar dari cekung intake dan output cairan) perdarahan
menentukan intervensi yang
 Terhindar dari rasa haus tiap 6 jam/ hari. diberikan, perdarahan dapat
berlebih menurunkan cairan tubuh
 Hb : 12-14 (wanita)
b.Tentukan status cairan pasien dan b. Membantu memenuhi
13-16 (pria)
kemampuan untuk memenuhi kebutuhan cairan yang
 Hct : 40-50 (wanita) kebutuhan cairan dibutuhkan pasien.
 45-55 (pria)
 PLT 150.000 – 400.000
Status vital sign
 Tekanan darah :
Sistolik 100- 120 mmHg
Diastolik 60 – 80 mmHg
 Nadi : 60-100 x/menit
 Respirasi : 16-18 x/ menit
 Suhu : 36 – 37 °C
2.Terapeutik 2.Terapeutik
Anjurkan mengkonsumsi air putih Memenuhi kebutuhan cairan
sesuai berat badan rumus Kg BB x 30 sesuai berat badan dan
mencegah dehidrasi
3.Edukasi
3.Edukasi
a. Ajarkan pasien nama makanan yang a. Informasi yang diberikan dapat
sesuai dengan diet yang disarankan memotivasi pasien untuk
meningkatkan intake nutrisi.
b.Jelaskan makanan yang perlu dihindari b.Memenuhi kebutuhan cairan
mencegah output cairan yang berlebih. yang hilang.
4.Kolaborasi 4.Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan dokter pemberian a. Meningkatkan kerja sama tim
rehidrasi cairan dan obat memberikan pelayanan guna
menningkatkan status hidrasi
pasien
b. Kolaborasi hasil lab darah lengkap b.Memantau dan menecegah
terjadinya syok hipovolemi
K. Rencana Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Intervensi Rasional

7 Resiko Setelah dilakukann tindakan SIKI
keperawatan selama ...x 24 jam, maka Manajemen cairan
perdarahan Manajemen cairan
status cairan pasien meningkat 1.Observasi
1.Observasi
berhubungan dengan kriteria hasil :
a. Observasi status cairan
Status hidrasi a.Pengkajian penting dilakukan
dengan ( turgor kulit, rasa haus, tanda vital,
 Turgor kulit elastis intake dan output cairan), perdarahan
untuk mengetahui status cairan
gangguan  Bibir lembap tiap 6 jam/ hari.
pasien sehingga dapat
koagulasi  Mata terhindar dari cekung menentukan intervensi yang
 Terhindar dari rasa haus diberikan.
berlebih b.Tentukan status cairan pasien dan
 Hb : 12-14 (wanita) b.Membantu memenuhi
kemampuan untuk memenuhi
13-16 (pria) kebutuhan cairan yang
kebutuhan cairan
 Hct : 40-50 (wanita) dibutuhkan pasien.
45-55 (pria) 2.Terapeutik
2.Terapeutik
 PLT 150.000-400.000 a. Anjurkan mengkonsumsi air putih sesuai
a.Memenuhi kebutuhan cairan
Status vital sign berat badan rumus Kg BB x 30
sesuai berat badan dan
 Tekanan darah :
mencegah dehidrasi
Sistolik 100- 120 mmHg
 Diastolik 60 – 80 mmHg b.Anjurkan tidak menggosok gigi dan
 Nadi : 60-100 x/menit kurangi aktivitas b.Mencegah perdarahan masif
 Respirasi : 16-18 x/ menit
 Suhu : 36 – 37 °C 3.Edukasi
a.Ajarkan pasien nama makanan yang 3.Edukasi
sesuai dengan diet yang disarankan a.Informasi yang diberikan dapat
memotivasi pasien untuk
meningkatkan intake nutrisi.

b.Jelaskan makanan yang perlu b.Memenuhi kebutuhan cairan

dihindari mencegah output cairan yang yang hilang.
berlebih.

a
4.Kolaborasi 4.Kolaborasi
a.Kolaborasi dengan dokter pemberian a.Meningkatkan kerja sama tim
rehidrasi cairan dan obat memberikan pelayanan guna
menningkatkan status hidrasi
pasien

b. Memantau dan mencegah

b. Kolaborasi hasil lab darah lengkap perdarahan internal
K. Rencana Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Intervensi Rasional

8 Resiko Setelah dilakukan tindakan SIKI
keperawatan selama .... x 24 jam Manajemen sirkulasi Manajemen sirkulasi
ketidakefektifan
maka meningkatan perfusi jaringan 1. Observasi 1. Observasi
perfusi jaringan pasien dengan kriteria hasil ; a. Observasi vital sign, sianosis, SaO2, a. Pengkajian penting dilakukan
 Tekanan darah : CRT tiap 6 jam/ hari. untuk mengetahui status
berhubungan
Sistolik 100- 120 mmHg sirkulasi pasien sehingga
dengan Diastolik 60 – 80 mmHg dapat menentukan intervensi
kekurangan  Nadi : 60-100 x/menit yang diberikan.
 Respirasi : 16-18 x/ menit b. Kaji keluhan pasien tiap 6 jam b. Memvalidasi kondisi pasien
volume cairan  Suhu : 36 – 37 °C c. Monitori daerah hanya peka terhadap c. Menentukan adanya
 CRT < 3 detik panas/ dingin/ tajam / tumpul tiap 6 parastesia
 SaO2 : 94-100% jam

2. Terapeutik 2. Terapeutik
a. Instruksikan kepada keluarga untuk a. Meningkatkan partisipasi
mengobservasi adanya lesi dalam merawat pasien
b. Ajarkan ROM b. Mencegah tromboplebitis.

3. Edukasi 3. Edukasi
Jelaskan penyebab edema Meningkatkan pengetahuan
pasien
4. Kolaborasi
Kolaborasi dengan dokter pemberian 4. Kolaborasi
analgetik Mengurangi sensasi nyeri
 DAFTAR PUSTAKA

Arfian. (2016). Asuhan Keperawatan dengan Masalah Gangguan Gastroenteritis

Pediatrik Edisi Ketiga. Medan: EGC
Atoilah, Elang Mohamad & Engkus, Kusnadi. 2013. Askep Pada Klien Dengan
Gangguan Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: In Media
Brunner and Suddarth. 2013. Keperawatan Medikal Bedah ed. 12. Jakarta : EGC
Diyono & Mulyanti. 2013. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah: Sistem Pencernaan
(Dilengkapi Contoh Studi Kasus dengan Aplikasi NNN (Nanda, NIC, NOC). Edisi:
Pertama. Jakarta :Kencana
Hidayat, A. A. (2012). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia – Aplikasi Konsep Dan
Proses Keperawatan. Jakarta Medika: Salemba
Kee, Joyce L, et.al. (2008). Farmakologi : Pendekatan Proses Keperawatan. Jakarta:
EGC
Morton, P.G, dkk. (2014). Keperawatan Kritis Pendekatan Asuhan Holistik Volume 1.
Jakarta : EGC
Muttaqin, Arif. 2011. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Perkemihan. Jakarta: Salemba Medika
Ngastiyah . (2016). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia, Aplikasi Konsep Dan
Proses Keperawatan . Jakarta: Medika Salemba

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Vhaugans, B.W. (2011) Keperawatan Dasar : Edisi Pertama.Yogyakarta :Rapha
Publishing
Tarwoto & Wartonah, 2011. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan.
Jakarta: SalembaMedika.