FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

TAHUN PEMBELAJARAN 2019/2020

No. Ujian Nasional SMP :

Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No. Telepon/HP Orangtua :
Nama Orangtua (sesuai SKHU) :
Alamat Lengkap (sesuai KK) : Kp/Jl
RT RW
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Asal Sekolah :
Kota Asal Sekolah :
Tahun Lulus :
Nilai Ujian Nasional :
No. Mata Pelajaran Nilai
1. Bahasa Indonesia
2. Bahasa Inggris
3. Matematika
4. IPA
JUMLAH

Prestasi yang diperoleh :

Peringkat Kejuaraan
Bidang Prestasi Tingkat Penyelenggara
yang Diraih
Pilihan Sekolah :
Pilihan Nama Sekolah
1
2
3
4
5

Lampiran : a. *fotokopi (tanpa legalisir) ijazah/STTB SMP/MTs/Paket B bagi peserta

didik lulusan tahun 2016, 2017 dan 2018.
b. *fotokopi (tanpa legalisir) SKHUN/SHUN SMP/MTs/Paket B bagi peserta
didik lulusan tahun 2019.
c. *fotokopi (tanpa legalisir) Kartu Keluarga (KK)
d. *fotokopi (tanpa legalisir) Akta Kelahiran
e. *fotokopi (tanpa legalisir) NUPTK dan SK Pembagian Tugas, serta Surat
Rekomendasi Kepala Sekolah Satuan Pendidikan tempat orang tua bertugas
bagi anak kandung Guru dan Tenaga Kependidikan.
f. *fotokopi (tanpa legalisir) Kartu Keluarga Sejahtera (KKS), Kartu
Keluarga Harapan (KKH), atau Kartu Indonesia Pintar (KIP) bagi peserta
didik yang berasal dari keluarga ekonomi tidak mampu.
g. tanda bukti verifikasi Dokumen Prestasi bagi peserta didik dengan prestasi
akademik dan non akademik.
Semua berkas dimasukkan ke dalam stop map, untuk calon peserta didik laki-laki warna
merah, calon peserta didik perempuan warna kuning.
*) menunjukkan aslinya

Saya yang tercantum diatas menyatakan bahwa data yng saya isikan adalah benar, dan saya
menyatakan mengikuti proses PPDB Tahun Pembelajaran 2019/2020 secara sadar, dan
bersedia mematuhi semua aturan yang berlaku dengan segala konsekuensinya. Jika
dikemudian hari ditemukan data yang saya isikan tidak benar saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Orang tua/Wali Nama siswa

……………………………… ……………………….