Format Surat Persetujuan Pemerintah Kabupaten/Kota

[tanggal ]
Nomor:
Hal : Persetujuan Pemerintah [Kabupetn/Kota ] terhadap
usulan pembentukan Kawasan Ekonomi Khusus (KEK) di [Kabupaten/Kota
], Provinsi [ ]

Kepada Yth.,
[Gubernur ]
[alamat ]

Merujuk pada surat [Gubernur/Badan Usaha ] tanggal [

], Nomor [ ], perihal Usulan Pembentukan Kawasan
Ekonomi Khusus (KEK) [nama KEK ] di [Kabupaten/Kota
], Provinsi [ ] dan berdasarkan hasil verifikasi dan
evaluasi terhadap seluruh dokumen-dokumen pendukung usulan tersebut, kami
menyampaikan hal-hal berikut:
1. Seluruh dokumen Usulan Pembentukan KEK [nama KEK
] telah memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan mengenai KEK.
2. Secara khusus, menyangkut hal-hal yang berada dalam kewenangan
Pemerintah [Kabupaten/Kota ], kami menyatakan bahwa:
a. Usulan KEK ini telah sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah
(RTRW) [Kabupaten/Kota ], sebagaimana dimuat
dalam Peraturan Daerah Kabupaten/Kota [Nomor Tahun
] / persetujuan Badan Koordinasi Penataan Ruang Nasional
dengan surat [Nomor , tanggal ].
b. Hasil Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (AMDAL) pada
usulan KEK ini telah memenuhi ketentuan yang berlaku. (dalam hal
kewenangan kabupaten/kota)
 3. Berdasarkan butir 1 dan 2 tersebut, kami dapat menyetujui usulan
pembentukan KEK di [Kabupaten/Kota ], Provinsi [
] untuk diajukan kepada Dewan Nasional Kawasan Ekonomi
Khusus.
4. Sebagai dukungan terhadap usulan pembentukan KEK [nama KEK
] tersebut kami juga menyertakan komitmen pemerintah
[Kabupaten/Kota ].
Atas perhatian dan kesediaan Gubernur, kami ucapkan terima kasih.

[Bupati/Walikota ]

[ ]