Anda di halaman 1dari 43

1.

Kode Kegiatan Medik


Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Laki-laki
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 1142
Nama: Sdr. I
BB: 58kg
TB: 160cm
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan gatal pada sela jari
kedua tangan sejak 1 minggu yang lalu, gatal dirasakan
terus menerus terutama pada malam hari. Tidak ada gatal
dibagian tubuh lainnya. Riwayat demam disangkal,
pasien belum pernah berobat ke dokter, hanya minum
obat gatal yang dibeli sendiri diapotek.
RPD: disangkal, Riw. HT: -, Riw. DM: -
RPK: ibu pasien mengalami keluhan serupa
RPSos: pasien mempunyai kebiasaan memakai sabun
mandi secara bersamaan.
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 135/91 mmHg
N: 88x/m
R: 20x/m
S: 36.6C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
UKK: a/r metacarpal dextra et sinistra terdapat pustule
(+), krusta (+), hiperemis (-)
Diagnosis B86 (Scabies)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. CTM 4mg tab 3x1
2. Dexametason 0.5mg tab 2x1
3. Amoxicilin 500mg tab 3x1
4. Permethrin 5% zalf 2x1 ue
Non medikamentosa:
1. Melakukan perbaikan higiene diri dan lingkungan
2. Tidak menggunakan peralatan pribadi secara
bersama-sama
3. Konsumsi obat secara teratur
Tindakan Medis -
2. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Lansia
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Perempuan
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 890
Nama: Ny.K
Usia: 60tahun
BB: 56kg
TB: 150cm
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang kepuskemas dengan keluhan kesemutan
dibagian tangan dan kaki yang dirasakan 1 bulan yang
lalu hilan timbul, dan memberat 1 minggu terakhir ini.
Pasien juga merasakan cepat lapar, cepat haus dan sering
buang air kecil sehingga terbangun pada malam hari.
Pasien menyangkal adanya pusing, mual atau muntah.
Pasien menyangkal adanya penurunan berat badan yang
bermakna atau luka yang sulit sembuh.
RPD: Riw. HT: -, Riw. DM: (+) sejak tahun 2018 dan
jarang minum obat
RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 130/80 mmHg
N: 90x/m
R: 20x/m
S: 36.5
GDP: 252 mg/dL
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis E11.40 (Type 2 Diabetes Mellitus With Diabetic
Neuropathy Unspecified)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Metformin 500mg tab 2x1
2. Glimepiride 2mg tab 1x1
3. Vitamin bcomplex 2x1
Non medikamentosa:
1. Gaya hidup sehat dengan olahraga, menghindari
merokok dam menjaga pola makan
2. Mengurangi makanan manis
3. Minum obat teratur dan kontrol teratur setiap 2
minggu
4. Mengelola stress

Tindakan Medis -
3. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Wanita
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 3925
Nama: Ny. A
BB: 53kg
TB: 152cm
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari
yang lalu, demam dirasakan hilang timbul. Keluhan
disertai dengan batuk, pilek dan nyeri menelan, sesak
disangkal, mual (-), muntah (-). BAK dan BAB tidak ada
keluhan.
RPD: disangkal, Riw. HT: -, Riw. DM: -
RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 114/82 mmHg
N: 80x/m
R: 20x/m
S: 37.7C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis J06.9 (Acute upper Respiratory Infection, Unspesified)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Paracetamol 500mg tab 3x1
2. Glyceryl Guaiacolate 100 mg tab 3x1
3. CTM 4mg tab 3x1
4. Vitamin bcomplex tab 2x1
5. Vitamin C 50mg tab 2x1
Non medikamentosa:
1. Istirahat cukup
2. Minum air putih yang banyak
3. Mengkonsumsi makanan bergizi dan olahraga
teratur
Tindakan Medis -
4. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Lansia
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Laki-laki
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 479
Nama: Tn.T
Usia: 62 tahun
BB: 50kg
TB: 160cm
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan pusing yang dirasakan
sejak 2 hari yang lalu yang dirasakan hilang timbul,
pusing dirasakan memberat ketika berat ketika
beraktivitas dan membaik ketika istirahat. Keluhan tidak
disertai dengan demam, mual, tidak ada gangguan
penglihatan buram. BAK dan BAB tidak ada keluhan.

RPD: Riw. HT: (+) sejak tahun 2016 tidak terkontrol,


Riw. DM: -
RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 193/117 mmHg
N: 92x/m
R: 20x/m
S: 36.6C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis I16.0 (Hypertensive Urgency)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Amlodipin 10mg tab 1x1
2. Furosemid 40mg tab 1x1
3. Paracetamol 500mg tab 3x1
4. Vitamin bcomplex 2x1
5. Kalk 1x1
Non medikamentosa:
1. Gaya hidup sehat dengan olahraga
2. Menghindari merokok
3. Menjaga pola makan dengan mengurangi
konsumsi garam
4. Minum obat teratur
Tindakan Medis -
5. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Wanita
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 701
Nama: Ny.R
BB: 74kg
TB: 163cm
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan nyeri kedua lutut sejak
4 hari yang lalu, keluhan dirasakan hilang timbul. Nyeri
dirasakan seperti ngilu, membaik ketika istirahat dan
memberat ketika beraktivitas. Keluhan disertai dengan
perasaan kaku sewaktu bangun tidur atau pagi hari,
kurang lebih berlangsung 30 menit, setelah itu kaku sendi
membaik dengan sendirinya. Riwayat trauma disangkal.

RPD: Riw. HT: (+) sejak tahun 2018 terkontrol dengan


minum obat amlodipin 10mg 1x1, Riw. DM: -
RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 150/91 mmHg
N: 94x/m
R: 20x/m
S: 36.6C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Status lokalis a/r genue dextra et sinistra:
Look: deformitas (-), kemerahan (-), luka (-) edema (-)
Feel : hangat (-), penebalan dan penonjolan tulang (-),
kepitasi (+), pulsasi (-), nyeri (+)
Move: fleksi dan ekstensi dalam batas normal
Diagnosis M17.9 (Osteoarthritis Of Knee, Unspecified), I.10
(Essensial Primary Hipertension)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Na diclofenac 50mg tab 2x1
2. Amlodipin 10mg tab 1x1
3. Dexametason 0,5mg tab 2x1
4. Vitamin Bcomplex 2x1
5. Kalk 1x1
Non medikamentosa:
1. Istirahat cukup
2. Memperbaiki gaya hidup, olahraga teratur,
penurunan berat badan
3. Menjaga pola makan dengan mengurangi
konsumsi garam
4. Minum obat teratur
Tindakan Medis -
6. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Wanita
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 3
Nama: Ny. N
BB: 76kg
TB: 170cm
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan nyeri dada seperti
terbakar sejak 3 hari yang lalu, keluhan dirasakan hilang
timbul terutama setelah makan. Nyeri ulu hati (+), mual
(+), muntah (-), demam (-). BAK dan BAB tidak ada
keluhan.

RPD: disangkal, Riw. HT: -, Riw. DM: -


RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 130/80 mmHg
N: 84x/m
R: 20x/m
S: 36.6C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (+) regio epigastrium
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis K21.9 (gastro-esophageal Reflux disease)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Paracetamol 500mg tab 3x1 prn
2. Antasid 3x1 ac
3. Omeprazole 2x1
4. Vitamin bcomplex 2x1
Non medikamentosa:
1. Istirahat cukup
2. Mengkonsumsi makanan bergizi dan teratur
3. Posisi tidur sebaiknya dengan kepala yang lebih
tinggi
4. Tidur minimal 2-4 jam setelah makan
5. Makan dengan porsi kecil dan kurangi makanan
berlemak
6. Mengelola stress

Tindakan Medis -
7. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Lansia
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Laki-laki
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 1211
Nama: Tn.T
Usia: 69 tahun
BB: 65kg
TB: 170cm
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan badan pegal dan nyeri
pada kedua kaki sejak 3 hari yang lalu, keluhan disertai
nyeri punggung, bahu dan leher, nyeri dirasakan hilang
timbul, tidak bertambah berat namun mengganggu
aktivitas. Keluhan demam disangkal, mual disangkal,
BAK dan BAB tidak ada keluhan. Riwayat trauma
disangkal.

RPD: disangkal, Riw. HT: -, Riw. DM: -


RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 120/90 mmHg
N: 84x/m
R: 20x/m
S: 36.6C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis M79.1 (Myalgia)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Na diclofenac 50mg tab 2x1
2. Vitamin bcomplex 2x1
3. Kalk 1x1
Non medikamentosa:
1. Istrirahat cukup
2. Meregangkan otot sebelum melakukan aktivitas
fisik
3. Berolahraga secara teratur

Tindakan Medis -
8. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Anak
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Laki-laki
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 1560
Nama: An. R
Usia: 4 tahun
BB: 17kg
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari
yang lalu, demam dirasakan hilang timbul. Keluhan
disertai dengan batuk dan pilek, nyeri menelan disangkal,
sesak disangkal, mual (-), muntah (-). BAK dan BAB
tidak ada keluhan..
RPD: disangkal, Riw. Sesak (-)
RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD:
N:
R: 21x/m
S: 37.7C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis J06.9 (Acute upper Respiratory Infection, Unspesified)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Paracetamol syr 3x1 ½ cth
2. GG 6 tab
Ctm 6 tab
Vit bcomplek 6 tab
Vit C 6 tab
Mf pulv No. X
S 3dd1
Non medikamentosa:
1. Istirahat cukup
2. Minum air putih yang banyak
3. Mengkonsumsi makanan bergizi
4. Berjemur dibawah sinar matahari
Tindakan Medis -
9. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Wanita
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 528
Nama: Ny. J
BB: 60kg
TB: 152cm
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 2
jam yang lalu, keluhan dirasakan seperti melihat benda
disekitar seperti terbalik, keluhan diperberat ketika
berubah posisi terutama ketika bangun dari berbaring,
telinga berdenging disangkal, mual (+), muntah
disangkal. Riwayat demam sebelumnya disangkal.

RPD: disangkal, Riw. HT: -, Riw. DM: -


RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 130/80 mmHg
N: 88x/m
R: 20x/m
S: 36.6C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis H81 (Disorders Of Vestibular Function)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Betahistine Mesylate 6mg tab 3x1
2. Ranitidin 150mg tab 2x1
3. Vitamin bcomplex 2x1
Non medikamentosa:
1. Istirahat cukup
2. Minum air putih yang banyak
3. Mengkonsumsi makanan bergizi dan olahraga
teratur
4. Mengelola stress

Tindakan Medis -
10. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Anak
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Perempuan
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 2130
Usia: 2 tahun
BB: 12kg
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari
yang lalu. BAB cair sebanyak 3x/hari, konsistensi cair,
ampas (+), lendir (-), darah (-). Pasien juga mengeluhkan
demam yang dirasakan sejak 1 hari. Nafsu makan pasien
menurun tetapi masih mau minum, Bak normal tidak ada
keluhan.

RPD: disangkal, Riw. HT: -, Riw. DM: -


RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD:
N: 124x/m
R: 26x/m
S: 37.5C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-, cekung -/-
Thorax : Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, turgor baik
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis R197 (Diarrhea, unspecified)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Paracetamol syr 3x1 cth
2. Oralit 200ml setiap kali BAB
3. Zink 20mg tab 1x1
Non Medikamentosa:
1. Menjelaskan kepada orangtua untuk menjaga
kebersihan makanan dan minuman
2. Membiasakan mencuci tangan dengan sabun
sebelum makan dan menjaga kebersihan kuku
3. Banyak minum air putih
4. Menjelaskan kepada orangtua untuk tanda-tanda
dehidrasi
Tindakan Medis -
11. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Lansia
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Laki-laki
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 1748
Nama: Tn. S
Usia: 63 tahun
BB: 50kg
TB: 158cm
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang untuk kotrol gula darah. Keluhan aat ini
pasien merasa mudah lelah. Pasien juga merasakan cepat
lapar, cepat haus dan sering buang air kecil sehingga
terbangun pada malam hari. Pasien menyangkal adanya
pusing, mual atau muntah. Pasien menyangkal adanya
penurunan berat badan yang bermakna atau luka yang
sulit sembuh, penurunan penglihatan juga disangkal.

RPD: Riw. HT: -, Riw. DM: (+) sejak tahun 2016


terkontrol
RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 120/74 mmHg
N: 84x/m
R: 20x/m
S: 36.6C
GDS: 320 mg/dL
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis E11.8 (Type 2 Diabetes Mellitus With Unspecified
Complication)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Metformin 500mg tab 3x1
2. Glimepiride 2mg tab 1x1
3. Vitamin bcomplex 2x1
4. Kalk 1x1
Non medikamentosa:
1. Gaya hidup sehat dengan olahraga, menghindari
merokok dam menjaga pola makan
2. Mengurangi makanan manis
3. Minum obat teratur dan kontrol teratur setiap 2
minggu
Tindakan Medis -
12. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Laki-laki
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 750
Nama: Tn. H
Usia: 45 tahun
BB: 50kg
TB: 160cm
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan terdapat bintik
kemerahan yang bergerombol didada sebelah kiri sejak 3
hari yang lalu. Pasien mengatakan bintik kemerahan
berisi cairan bening dan belum pecah. Keluhan disertai
dengan rasa panas dan terbakar, nyeri seperti tertusuk-
tusuk terutama bila terkena gesekan. Pasien menyangkal
adanya demam, mual (-). BAK dan BAB tidak ada
keluhan.

RPD: disangkal, Riw. HT: -, Riw. DM: -


RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 120/80 mmHg
N: 88x/m
R: 20x/m
S: 36.6C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
UKK: a/r thorakalis sinista terdapat vesikel berkelompok
dengan dasar eritem berbatas tegas, ulserasi (+),
hiperemis (+)
Diagnosis B02.9 (Herpes Zoster)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Acyclovir 400mg tab 5x2
2. Ibuprofen 400mg tab 3x1
3. Metilprednisolon 4mg tab 3x1
4. Acyclovir 5% cream 5x1 ue
Non medikamentosa:
1. Istirahat cukup
2. Menjaga kebersihan daerah lesi
3. Hindari garukan untuk mencegah infeksi
sekunder
4. Menjaga daerah lesi tetap kering
5. Gunakan pakaian yang longgar untuk
menghindari gesekan yang dapat memperberat
nyeri

Tindakan Medis -
13. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Wanita
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 1431
Usia: 26 tahun
BB: 53kg
TB: 158cm
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan mual sejak 2 hari, terasa
perih, mual(+), muntah (-), nyeri ulu hati (+). Keluhan
disertai pusing (+) dan badan terasa lemas. Pasien riw
makan tidak teratur dan sering konsumsi makanan pedas
dan asam. BAK dan BAB tidak ada keluhan.

RPD: disangkal, Riw. HT: -, Riw. DM: -


RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 110/80 mmHg
N: 88x/m
R: 20x/m
S: 36.6C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (+) regio epigastrium
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis K30 (Functional Dyspepsia)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Paracetamol 500mg tab 3x1 prn
2. Antasida 3x1 ac
3. Omeprazole 20mg tab 2x1 pc
4. Vitamin bcomplex 2x1

Non medikamentosa:
1. Istirahat cukup
2. Mengkonsumsi makanan bergizi dan teratur
3. Mengelola stress
4. menghindari makanan asam, pedas, santan dan
kopi

Tindakan Medis -
14. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Anak
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Perempuan
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 732
Nama: By. T
Usia: 13 bulan
BB: 9 kg
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari,
dirasakan hilang timbul. Keluhan disertai dengan batuk
tidak berdahak, sesak disangkal. BAK dan BAB tidak ada
keluhan.

RPD: disangkal, Riw. sesak: -, Riw. kejang: -


RPK: ayah pasien mempunyai keluhan serupa yaitu batuk
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD:
N: 120x/m
R: 28x/m
S: 37.7C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis A78 (Fever)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Paracetamol syr 3x 1 cth
2. GG 4tab
CTM 4tab
Vitbcom 4tab
Vit C 4tab
Mf pulv No.X
S 3dd1

Non medikamentosa:
1. Hangatkan bayi pada saat malam hari
2. Konsumsi obat secara teratur
3. Berjemur dibawah sinar matahari pada pagi hari
4. Membuat terapi uap sederhana dengan rebusan air
hangat dicampur dengan sedikit garam
5. Menjaga jarak antara bayi dari orang dewasa yang
sedang sakit

Tindakan Medis -
15. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Anak
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Laki-laki
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 1315
Nama: An. M
Usia: 1 tahun
BB: 12 kg
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari naik
turun, keluhan disertai dengan batuk dan pilek disertai
dahak, sesak (-), muntah (-). BAK dan BAB dalam batas
normal.

RPD: disangkal, Riw. sesak: -, Riw. kejang: -


RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD:
N: 110x/m
R: 24x/m
S: 38.0C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis A49.9 (Bacterial Infection, Unspecified)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Paracetamol syr 3x 1 cth
2. Amoxicilin Forte syr 3x ½ cth
3. GG 6 tab
CTM 6 tab
Vit bcomplex 6 tab
Vit C 6 tab
Mf pulv dtd No. X
S 3dd1

Non medikamentosa:
1. Hangatkan anak pada saat malam hari
2. Konsumsi obat secara teratur
3. Berjemur dibawah sinar matahari pada pagi hari
4. Membuat terapi uap sederhana dengan rebusan air
hangat dicampur dengan sedikit garam

Tindakan Medis -
16. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Suspect Covid
Jenis Kelamin Wanita
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 3585
Nama: Ny. S
Usia: 29 th
BB: 53kg
TB: 157cm
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari
yang lalu, demam dirasakan naik turun terutama sore ke
malam. Keluhan disertai dengan batuk, pilek, nyeri
menelan dan hilang penciuman sejak 1 hari yang lalu,
penurunan indra perasa. keluhan sesak disangkal, mual
disangkal. BAK dan BAB tidak ada keluhan.

RPD: disangkal, Riw. HT: -, Riw. DM: -


RPK: disangkal
RPSos: pasien merupakan seorang tenaga kesehatan yang
dalam bekerja selalu kontak dengan pasien Covid19
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 110/80 mmHg
N: 88x/m
R: 20x/m
S: 38.0C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis A49 (Bacterial Infection) dd Suspect Covid-19
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Paracetamol 500mg tab 3x1
2. Glyceryl Guaiacolate (GG) 100mg tab 3x1
3. CTM 4mg tab 3x1
4. Eritromisin 500mg tab 3x1
5. Vitamin bcompelx 2x1
6. Vitamin C 50mg 2x1
Non medikamentosa:
1. Istirahat cukup
2. Tidak beraktivitas diluar rumah ketika belum
sembuh
3. Minum air putih yang banyak dan mengkonsumsi
makanan bergizi dan olahraga teratur
4. Berjemur pada pagi hari
5. Saran: dilakukan Swab PCR

Tindakan Medis -
17. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Wanita
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 683
Nama: Ny. S
Usia: 40th
BB: 59kg
TB: 156cm
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang
lalu, keluhan dirasakan hilang timbul, keluhan disertai
dengan batuk dan demam. Keluhan diperberat pada
malam hari dan apabila terkena cuaca dingin. Keluhan
mual disangkal, BAK dan BAB tidak ada keluhan.

RPD: riwayat asthma (+), Riw. HT: -, Riw. DM: -


RPK: ibu pasien mempunyai Riwayat asthma
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 120/80 mmHg
N: 88x/m
R: 26x/m
S: 37.7C
SpO2: 96%
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: retraksi (-), VBS +/+, Rh -/-, Wh +/+,
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis J45.901 ( Unspecified Asthma With (Acute)
Exacerbation
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Paracetamol 500mg tab 3x1
2. Salbutamol 2mg tab 3x1
3. Deksametason 0,5mg tab 2x1
4. Glyceryl Guaiacolate (GG) 100mg tab 3x1
5. Amoksisilin 500mg tab 3x1

Non medikamentosa:
1. Istirahat cukup
2. Menghindari faktor pencetus
3. Minum obat secara teratur dan kontrol rutin
4. Pola hidup sehat
Tindakan Medis -
18. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Laki-laki
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 0781
Nama: Tn. A
Usia: 50th
BB: 59kg
TB: 162cm
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan gatal pada lipatan paha
kanan dan kiri sejak 7 hari yang lalu diraakan hilang
timbul. Gatal berbentuk bruntus merah, kemudian
menjadi lebar. Keluhan bertambah berat apabila
berkeringat. Pasien mengaku jarang untuk mandi apalagi
untuk berganti celana dalam, pasien menggunakan sabun
mandi batang yang digunakan secara bersamaan.
Sebelumnya pasien sudah berobat kedokter tetapi belum
membaik.

RPD: disangkal, Riw. HT: -, Riw. DM: -


RPK: disangkal
RPSos: pasien bekerja sebagai buruh yang setiap harinya
aktivitas diluar.
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 130/80 mmHg
N: 90x/m
R: 20x/m
S: 36.6C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Status dermatologis a/r lipat paha kanan dan kiri:
Sifat lesi: distribusi regional, multipel, sirkumkripta, tepi
aktif, central healing
Efloresensi: makula eriem, skuama halus, papul eritema,
makula hiperpigmentasi
Diagnosis B35.6 (Tinea Cruris)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. ketokonazol 200mg tab 1x1
2. CTM 4mg tab 3x1
3. ketokonazol zalf kulit 2x1 ue
Non medikamentosa:
1. Menjaga kebersihan badan
2. Menghindari pakaian yang panas, tidak menyerap
keringat dan ketat
3. Mengganti pakaian dalam minimal 3x sehari
4. Menghindari pemakaian handuk dan baju secara
bersama-sama
5. Menghindari garukan apabila gatal, karena
garukan dapat menyebabkan infeksi

Tindakan Medis -
19. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Laki-laki
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 2096
Nama: Tn. M
Usia 40th
BB: 59kg
TB: 162cm
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan demam sejak 7 hari
yang lalu, demam dirasakan naik turun terutama
menjelang sore. Keluhan disertai pusing, mual dan
muntah setiap makan. Bak dan BAB dalam batas normal.

RPD: disangkal, Riw. HT: -, Riw. DM: -


RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 110/80 mmHg
N: 88x/m
R: 20x/m
S: 37.8C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Mulut: lidah kotor (+)
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (+) regio epigastrium
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis A01.09 (Typhoid Fever with Other Complications)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Paracetamol 500mg tab 3x1
2. Domperidone 10mg tab 3x1
3. Omeprazole 10mg tab 2x1 ac
4. Ciprofloxacin 500mg tab 2x1
5. Vit bcomplex 2x1
Non medikamentosa:
1. Istirahat tirah baring
2. Menjaga kecukupan asupan cairan
3. Diet bergizi seimbang, konsistensi lunak, cukup
kalori dan protein, rendah serat.

Tindakan Medis -
20. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Lansia
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Laki-laki
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 127
Nama: Tn. B
Usia: 60th
BB: 55kg
TB: 155cm
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua kaki
dan nyeri bahu sejak 2 hari yang lalu, keluhan disertai
leher terasa kaku, nyeri dirasakan hilang timbul, tidak
bertambah berat namun mengganggu aktivitas. Keluhan
membaik ketika pasien istirahat. Riwayat trauma
disangkal.

RPD: disangkal, Riw. HT: -, Riw. DM: -


RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 130/80 mmHg
N: 90x/m
R: 20x/m
S: 36.6C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis M79.1 (Myalgia)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Na diclofenac 50mg tab 2x1
2. Kalk 1x1
3. Vitamin bcomplex 2x1
Non medikamentosa:
1. Istrirahat cukup
2. Meregangkan otot sebelum melakukan aktivitas
fisik
3. Berolahraga secara teratur
Tindakan Medis -
21. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Wanita
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 425
Nama: Ny. N
Usia: 35th
BB: 65kg
TB: 156cm
Isi Data Ringkasan Penyakit S: Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 1
hari yang lalu, keluhan dirasakan terus menerus. Keluhan
disertai dengan demam yang dirasakan hilang timbul,
batuk disangkal, pilek disangkal, mual disangkal.
Keluhan diperberat ketika pasien makan. BAK dan BAB
tidak ada keluhan.

RPD: disangkal, Riw. HT: -, Riw. DM: -


RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 110/80 mmHg
N: 88x/m
R: 20x/m
S: 36.7C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Phaynx hiperemis
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis J02.9 (Acute Pharyngitis)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Paracetamol 500 mg tab 3x1 pc
2. Amoxicilin 500mg tab 3x1 pc
3. Dexametason 0.5mg tab 2x1 pc
4. Vitamin bcomplex tab 2x1 pc
Non medikamentosa:
1. Istirahat cukup
2. Minum air putih yang cukup
3. Mengkonsumsi makanan bergizi dan olahraga
teratur
4. Selalu menjaga higiene mulut dan tangan.
Tindakan Medis -
22. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Laki-laki
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 1476
Nama: Sdr. D
Usia: 25th
BB: 58kg
TB: 169cm
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari
yang lalu, demam dirasakan terus menerus. Keluhan
disertai dengan batuk, nyeri menelan, mual (-),
menggigil, hilang penciuman dan tidak bisa merasakan
rasa makanan. Keluhan sesak disangkal. BAK dan BAB
dalam batas normal. Pasien sudah berobat ke Puskesmas
dan minum antibiotik tetapi belum membaik, kemudian
Pasien melakukan pemeriksaan Swab PCR dengan hasil
positif Covid-19.

RPD: disangkal, Riw. HT: -, Riw. DM: -


RPK: disangkal
RPSos: riwayat berpergian keluar kota (+)
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 120/80 mmHg
N: 88x/m
R: 20x/m
S: 38.0C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis Covid-19
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Paracetamol 500mg tab 3x1
2. Acetylcysteine 200mg tab 3x1
3. Oseltamivir 75mg tab 2x1
4. Azitromycin 500mg tab 1x1
5. Vitamin D 5000 IU 1x1 (tablet kunyah)
6. Vitamin E 1x1
7. Vitamin C 500mg 1x1

Non medikamentosa:
1. Istirahat cukup
2. Isoman dirumah selama 14 hari dan tidak
melakukan kontak dengan orang lain
3. Minum air putih yang banyak dan mengkonsumsi
makanan bergizi
4. olahraga teratur
5. berjemur pada pagi hari
Tindakan Medis -
23. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Wanita
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 960
Nama: Nn. R
Usia 26th
BB: 50kg
TB: 158cm
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan kelopak mata atas
sebelah kiri bengkak sejak 1 hari yang lalu, keluhan
disertai dengan gatal, terkadang ada kotoran terutama
pagi hari, nyeri disangkal, penurunan penglihatan
disangkal, riwayat trauma disangkal.
RPD: disangkal, Riw. HT: -, Riw. DM: -
RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 120/80 mmHg
N: 88x/m
R: 20x/m
S: 36.6C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Status lokalis:
- Ocular dextra: dbn
- Ocular sinistra: oedema palpebra superior (+),
nyeri tekan (-), konjungtiva hiperemis (-), injeksi
konjungtiva dan episklera (-), sekret (+) berwarna
kuning, kornea jernih, benda asing (-), pupil 2-3
mm, lensa jernih, gerakan bola mata dbn, visus
dbn
Diagnosis HOO.019 (Hordeolum Eksternum Unspecified Eye)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Cetirizin 10mg tab 1x1
2. Dexametason 0.5mg tab 2x1
3. Kloramfenikol zalf mata 2x1 OS
Non medikamentosa:
1. Menjaga kebersihan mata
2. Tidak mengucek-ngucek mata
3. Membersihkan sekret dengan kassa hangat
4. Memberikan kompres pada mata
Tindakan Medis -
24. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Wanita
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM:3086
Nama: Nn. P
Usia 30th
BB: 60kg
TB 160cm
Isi Data Ringkasan Penyakit S: Pasien datang dengan keluhan bentol-bentol dan
kemerahan pada sperut dan punggung sejak 1 hari yang
lalu. Keluhan ini dirasakan hilang timbul ketika selesai
mandi atau terkena udara dingin. keluhan membaik
ketika pasien minum obat gatal. Bengkak pada area mata
dan wajah disangkal, demam disangkal. BAK dan BAB
tidak ada keluhan

RPD: disangkal, Riw. HT: -, Riw. DM: -


RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 110/80 mmHg
N: 90x/m
R: 20x/m
S: 36.6C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Status Dermatologi:
- Lokasi : Punggung dan perut
- UKK : Makula eritema, bentuk tidak khas
batas tegas
Diagnosis L50 (Urticaria)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Cetirizin 10mg tab 1x1
2. Dexametasone 0,5mg tab 2x1
3. Vitamin C 50mg tab 2x1
4. Salycil talk ue

Non medikamentosa:
1. Minum obat secara teratur
2. Hindari faktor pencetus
3. Berjemur pada pagi hari
4. Makan makanan bergizi dan seimbang
Tindakan Medis -
25. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Anak
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Laki-laki
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 460
Nama: An. F
Usia: 2th
BB; 12kg
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan BAB cair dejak 2 hari
yang lalu. BAB cair sebanyak 4x/hari, konsistensi cair,
ampas (+), lendir (-), darah (-). Pasien juga mengeluhkan
demam yang dirasakan sejak 2 hari. Nafsu makan pasien
menurun tetapi masih mau minum, BAK normal tidak
ada keluhan.

RPD: disangkal, Riw. HT: -, Riw. DM: -


RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD:
N: 126x/m
R: 24x/m
S: 37.6C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-, cekung -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-), turgor baik
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis R197 (Diarrhea, unspecified)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Paracetamol syr 3x1 cth
2. Oralit 200ml setiap kali BAB
3. Zink 20mg tab 1x1
Non medikamentosa:
1. Menjelaskan kepada orangtua untuk menjaga
kebersihan makanan dan minuman
2. Membiasakan mencuci tangan dengan sabun
sebelum makan dan menjaga kebersihan kuku
3. Perbanyak minum air
4. Menjelaskan kepada orangtua mengenai tanda-
tanda dehidrasi
Tindakan Medis -
26. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Wanita
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 11
Nama: Ny. D
Usia: 33th
BB: 55kg
TB 158cm
Isi Data Ringkasan Penyakit S: Pasien datang dengan keluhan BAB cair yang
dirasakan sejak 2 hari yang lalu, BAB cair
sebanyak 3x dengan lendir (+), tanpa ampas dan
darah (-). Keluhan disertai nyeri perut sebelah kiri
yang dirasakan seperti melilit(+), mual(-), batuk
(-), nafsu makan menurun (+), demam (+) 1hari,
muntah (-).

RPD: disangkal, Riw. HT: -, Riw. DM: -


RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 120/70 mmHg
N: 90x/m
R: 20x/m
S: 37.8C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis A06.0 (Acute amebic dysentery)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Paracetamol 500mg tab 3x1
2. Attapulgit 600mg 3x1 prn
3. Metronidazole 500mg 3x1
4. Vit bcomplex 2x1

Non medikamentosa:
1. Istirahat cukup
2. Minum obat secara teratur
3. Perbanyak minum air putih
4. Mengkonsumsi makanan bergizi dan teratur

Tindakan Medis -
27. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Wanita
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 540
Nama: Ny. F
Usia: 40th
BB: 60kg
TB: 158cm
Isi Data Ringkasan Penyakit S: Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada
leher sebelah kanan sejak 1 minggu yang lalu, benjolan
awalnya kecil kemudian membesar, keluhan disertai
dengan nyeri (+), terasa hangat jiga dipegang, demam
(+) 2 hari, mual (-), riwayat batuk lama disangkal. BAK
dan BAB tidak ada keluhan
RPD: disangkal, Riw. HT: -, Riw. DM: -
RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 130/90 mmHg
N: 90x/m
R: 20x/m
S: 37.7C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Stat lokalis: a/r colli dextra teraba benjolan (+) ukuran +_
2cmx2cm, konsistensi kenyal, mobile, teraba hangat (+),
nyeri tekan (+), fluktuasi (-)
Diagnosis L04.9 (Lymphadenitis, Unspecified)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Paracetamol 500mg tab 3x1 prn
2. Amoxicilin 500mg tab 3x1
3. Dexametazone 0,5mg tab 2x1
4. Vitamin C 50mg tab 2x1

Non medikamentosa:
1. Istirahat teratur
2. Konsumsi makanan bergizi dan seimbang

Tindakan Medis -
28. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Wanita
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 340
Nama: Nn. A
Usia: 22th
BB: 50kg
TB: 150cm
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari
yang lalu, demam dirasakan hilang timbul. Pasien juga
megeluhkan batuk, pilek, nyeri tenggorokan, dahak (-),
sesak (-), mual (+), muntah (-). BAK dan BAB tidak ada
keluhan..

RPD: disangkal, Riw. HT: -, Riw. DM: -


RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 110/80 mmHg
N: 80x/m
R: 20x/m
S: 36.6C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis J06.9 (Acute upper Respiratory Infection, Unspesified)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Paracetamol 500mg tab 3x1
2. Dexametason 0,5mg tab 2x1
3. GG 100mg tab 3x1
4. Vitamin bcomplex 2x1
5. Vit c 50mg tab 2x1

Non medikamentosa:
1. Istirahat cukup
2. Minum air putih yang cukup
3. Mengkonsumsi makanan bergizi dan olahraga
teratur
Tindakan Medis -
29. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Anak
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Laki-laki
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 886
Nama: An. H
Usia: 1 th
BB: 10kg
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari,
dirasakan hilang timbul. Keluhan disertai dengan pilek
terutama malam hari atau terkena cuaca dingin, sesak (-).
BAK dan BAB tidak ada keluhan.

RPD: disangkal, Riw. Sesak (-). Riw. Kejang (-)


RPK: ibu pasien mempunyai keluhan serupa yaitu
demam
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD:
N: 120x/m
R: 26x/m
S: 37.8C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis A78 (Fever)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Paracetamol syr 3x 1 cth
2. CTM 4tab
Vitbcom 4tab
Vit C 4tab
Mf pulv No.X
S 3dd1

Non medikamentosa:
1. Hangatkan anak pada saat malam hari
2. Konsumsi obat secara teratur
3. Berjemur dibawah sinar matahari pada pagi hari
4. Menjaga jarak antara orang dewasa dan anak

Tindakan Medis -
30. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Wanita
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 1146
Nama: Ny. N
Usia 35th
BB: 58kg
TB: 158cm
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan nyeri kepala bagian
belakang terasa tegang dan berdenyut sejak 1 hari yang
lalu, nyeri dirasakan menjalar sampai ke pundak.
Keluhan memberat ketika kurang beristirahat. Keluhan
dirasakan hilang timbul. Keluhan disertai dengan mual
(+), muntah (-), BAK dan BAB dalam batas normal.
RPD: disangkal, Riw. HT: -, Riw. DM: -
RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 130/90 mmHg
N: 90x/m
R: 20x/m
S: 36.6C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis G44.201 (Tension Type Headache)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Ibuprofen 400mg tab 3x1
2. Ranitidin 150mg 2x1
3. Vitamin bcomplex 2x1

Non medikamentosa:
1. Istirahat cukup
2. Mengelola stress atau kecemasan
3. Mengkonsumsi makanan bergizi dan olahraga
teratur

Tindakan Medis -
31. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Anak
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Wanita
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 2182
Nama: An. S
Usia: 6th
BB: 16kg
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan demam 3 hari,
dirasakan naik turun terutama menjelang sore ke malam.
Keluhan disertai dengan batuk dan pilek, dahak (+), sesak
(-). BAK dan BAB tidak ada keluhan.

RPD: disangkal, Riw. HT: -, Riw. DM: -


RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD:
N: 102x/m
R: 20x/m
S: 37.8C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis A49.9 (Bacterial Infection, Unspecified)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Paracetamol syr 3x1 ½ cth
2. Amoxicilin syr Forte 3x ½ cth
3. GG 6tab
Ctm 6tab
Vit bcomplex 6 tab
Vit C 6 tab
Mf pulv No. X
S 3dd1

Non medikamentosa:
1. Istirahat cukup
2. Konsumsi makanan bergizi
3. Berjemur dibawah sinar matahari
4. Konsumsi obat secara teratur

Tindakan Medis -
32. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Wanita
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 520
Nama: Ny. S
Usia: 26 th
BB: 50kg
TB: 155cm
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan mual sejak 1 hari yang
lalu, yang dirasakan hilang timbul. keluhan disertai
dengan muntah setiap makan, dan disertai dengan bab
cair lebih dari 3x, ampas (+), lendir (-), darah (-), nyeri
ulu hati (+), badan terasa lemas. Keluhan tidak disertai
dengan demam.

RPD: disangkal, Riw. HT: -, Riw. DM: -


RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 120/80 mmHg
N: 88x/m
R: 20x/m
S: 36.6
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis A09 ( Infectious Gastroenteritis and Colitis, Unspecified)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Papaverin 40mg tan 3x1
2. Domperidone 10mg tab 3x1
3. Ranitidine 150mg tab 2x1
4. Attapulgit 600mg tab 3x1
5. Vitamin bcomplex 2x1

Non medikamentosa:
1. Istirahat cukup
2. Minum obat secara teratur
3. Memperbanyak minum air putih
4. Mengkonsumsi makanan bergizi dan teratur
Tindakan Medis -
33. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Lansia
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Wanita
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 633
Nama: Ny. T
Usia: 61th
BB: 71kg
TB: 160cm
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2
hari, terasa perih, mual(+), muntah (-) . Keluhan disertai
pusing (+) dan badan terasa lemas. Keluhan diperberat
ketika pasien banyak konsumsi makanan berlemak. BAK
dan BAB tidak ada keluhan.

RPD: disangkal, Riw. HT: -, Riw. DM: -


RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 130/90 mmHg
N: 88x/m
R: 20x/m
S: 36.6C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (+) regio epigastrium
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis K30 (Functional Dyspepsia)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Paracetamol 500mg tab 3x1 prn
2. Antasida 3x1 ac
3. Omeprazole 20mg tab 2x1 pc
4. Vitamin bcomplex 2x1

Non medikamentosa:
1. Istirahat cukup
2. Mengkonsumsi makanan bergizi dan teratur
3. Mengelola stress, menghindari makanan asam,
pedas, santan dan kopi

Tindakan Medis -
34. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Wanita
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 40
Nama: Ny. B
Usia: 53th
BB: 71kg
TB: 150cm
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan pundak terasa pegal
sejak 1 minggu yang lalu, keluhan disertai dengan kedua
kaki kaku, pusing (+), demam (-), mual (+), muntah (-).
BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien mempunyai
kebiasaan konsumsi makanan berlemak terutama
gorengan.
RPD: disangkal, Riw. HT: -, Riw. DM: -
RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 120/90 mmHg
N: 88x/m
R: 20x/m
S: 36.6C
Kolesterol total: 250
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis E78.5 (Dyslipidemia)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Ibuprofen 400mg tab 3x1
2. Simvastatin 10mg tab 2x1
3. Ranitidin 150mg tab 2x1
4. Vit bcomplex 2x1
Non medikamentosa:
1. Istirahat cukup
2. Konsumsi makanan bergizi seimbang dan
mengurangi makanan berlemak
3. Olahraga rutin

Tindakan Medis -
35. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Wanita
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 1913
Nama: Ny. OA
Usia: 50th
BB: 54kg
TB: 125cm
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan terdapat bercak
kemerahan yang melebar disertai gatal pada bawah
payudara sejak 5 hari yang lalu. Gatal semakin
bertambah berat apabila berkeringat banyak dan cuaca
panas. Pasien melakukan mandi sehari 2x dan berganti
pakaian sehari sekali. Keluhan tidak disertai demam,
mual dan BAK dan BAB tidak ada keluhan.

RPD: disangkal, Riw. HT: -, Riw. DM: -


RPK: disangkal
RPSos: pasien mempunyai kebiasaan menggunakan alat
mandi secara bersamaan.
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 130/80 mmHg
N: 90x/m
R: 20x/m
S: 36.6C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Status dermatologis: a/r mamae dextra et sinista: tampak
plak eritematosa, ukuran plakat 10cm x 8cm, tidak
teratur, sirkumskrip dengan tepi aktif dan penyembuhan
sentral disertai dngan skuama kutikular diatasnya

Diagnosis B35.4 (Tinea Corporis)


Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. ketokonazol 200mg tab 1x1
2. cetirizin 10mg tab 1x1
3. ketokonazol zalf kulit 2x1 ue
Non medikamentosa:
1. Menjaga kebersihan badan
2. Menghindari pakaian yang panas dan tidak
menyerap keringat
3. Menggunakan pakaian yang menyerap keringat
seperti katun, tidak ketat dan diganti setiap hari
4. Menghindari pemakaian handuk dan baju secara
bersama-sama
5. Menghindari garukan apabila gatal, karena
garukan dapat menyebabkan infeksi

Tindakan Medis -
36. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Anak
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Laki-laki
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 721
Nama: An. H
Usia: 10th
BB: 30kg
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan gatal pada sela jari
kedua tangan dan kedua kaki sejak 1 minggu yang lalu,
gatal dirasakan terus menerus terutama pada malam hari.
Riwayat demam disangkal, pasien sudah pernah berobat
ke dokter kemudian membaik setelah itu mengalami gatal
kembali.

RPD: disangkal
RPK: ibu pasien mengalami keluhan serupa
RPSos: pasien selalu bermain tanah dan jarang mencuci
tangan
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD:
N: 100x/m
R: 20x/m
S: 36.6C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
UKK: a/r metatarsal dextra et sinistra terdapat pustule
(+), krusta (+) hiperemis (+)
Diagnosis B86 (Scabies)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Permethrin 5% zalf 2x1 ue
2. Amoxicilin syr Forte 3x1 cth
3. Ctm 4mg tab 3x1
Non medikamentosa:
1. Melakukan perbaikan higiene diri dan
lingkungan
2. Tidak menggunakan peralatan pribadi secara
bersama-sama
3. Konsumsi obat secara teratur
Tindakan Medis -

37. Kode Kegiatan Medik


Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Lansia
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Laki-laki
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 550
Nama: Tn.K
Usia 60th
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang untuk kontrol hipertensi. Keluhan saat
ini pasien merasa pusing sejak 4 hari yang lalu, keluhan
disertai dengan mual, muntal (-), demam (-). Keluhan
disertai dengan susah untuk tidur sejak 3 hari ini. BAK
dan BAB tidak ada keluhan.
RPD: disangkal, Riw. HT: (+) terkonrol sejak tahun
2016, Riw. DM: -
RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 140/90 mmHg
N: 90x/m
R: 20x/m
S: 36.6C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis I.10 (Essensial Primary Hipertension), G47.00 (Insomnia,
Unspecified)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Paracetamol 500mg ta 3x1
2. Amlodipin 10mg tab 1x1
3. Amitriptilin 20mg tab 1x1
4. Vitamin bcomplex 2x1
Non medikamentosa:
1. Gaya hidup sehat dengan olahraga
2. Menghindari merokok
3. Menjaga pola makan dengan mengurangi
konsumsi garam
4. Minum obat teratur
5. Mengelola stress
Tindakan Medis -

38. Kode Kegiatan Medik


Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Wanita
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 898
Nama: Ny. D
Usia: 33th
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari
yang lalu, demam dirasakan terus menerus. Keluhan
tidak disertai dengan batuk, pilek, nyeri tenggorokan
disangkal. Keluhan disertai dengan pusing, mual (+),
muntah disangkal. BAK dan BAB tidak ada keluhan
RPD: disangkal, Riw. HT: -, Riw. DM: -
RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 110/80 mmHg
N: 88x/m
R: 20x/m
S: 38.0C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (+) regio epigastrium
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis R50.9 (Fever, Unspecified)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Paracetamol 500mg tab 3x1
2. Ranitidin 150mg 2x1
3. Vitamin bcomplex 2x1
4. Vitamin C 50mg 1x1
Non medikamentosa:
1. Istirahat cukup
2. Minum obat secara teratur
3. Makan makanan bergizi dan seimbang
Tindakan Medis -
39. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Wanita
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 0082
Nama: Ny. O
Usia: 57th
BB: 68kg
TB: 157cm
Isi Data Ringkasan Penyakit S: Pasien datang dengan keluhan nyeri punggung
bawah sejak 1 minggu yang lalu, keluhan disertai
badan pegal-pegal. Nyeri dirasakan hilang timbul
dan nyeri masih bisa ditahan sehingga masih bisa
beraktivitas. Keluhan nyeri semakin memberat
sejak 3 hari yang lalu. Keluhan lain seperti demam
(-), kesemutan (-). Keluhan ini memberat saat
pasien melakukan perubahan posisi seperti saat
solat dan duduk, sehingga mengganggu aktivitas
sehari-hari dan tidak membaik dengan istirahat.
BAK dan BAB tidak ada keluhan. Riwayat trauma
disangkal.
RPD: disangkal, Riw. HT: -, Riw. DM: -
RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 130/90 mmHg
N: 88x/m
R: 20x/m
S: 36.6C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis M54.5 (Low Back Pain)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Na diclofenac 50mg tab 2x1
2. Vit bcomplex 2x1
3. Kalk 1x1
Non medikamentosa:
1. Istirahat cukup
2. Memperbaiki gaya hidup dengn konsumsi
makanan bergizi seimbang
3. olahraga teratur

Tindakan Medis -
40. Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus Non Covid
Jenis Kelamin Laki-laki
Isi Data Dasar Pasien Nomor RM: 985
Nama: Tn. Y
Usia: 36th
Isi Data Ringkasan Penyakit S: pasien datang dengan keluhan buang air kencing terasa
nyeri sejak 2 hari yang lalu, kencing keluar sedikit-
sedikit dan nyeri pada akhir kencing. Keluhan disertai
dengan demam, dan nyeri perut bagian bawah. Keluhan
BAK tidak disertai adanya pasir, darah, nanah pada saat
kencing disangkal, nyeri pinggang disangkal.
RPD: disangkal, Riw. HT: -, Riw. DM: -
RPK: disangkal
RPSos: disangkal
O:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/m
R: 20x/m
S: 37.7C
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
Diagnosis N39.0 (Urinary Tract Infection, site not Specified) dd
N22 (Ureterolithiasis)
Isi Data Penatalaksanaan Medikamentosa:
1. Paracetamol 500mg tab 3x1
2. Ciprofloxacin 500mg tab 2x1
3. Vit bcomplex 2x1

Non medikamentosa:
1. Menjaga kebersihan organ genital untuk tetap
kering tidak lembab
2. Membersihan genital dengan air bersih
3. Menggunakan celana dalam yang dapat menyerap
keringat, menghindari celana yang ketat
Tindakan Medis -

Anda mungkin juga menyukai