Form No.

: 001/SEC/FR3/III/2008

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________________________
Tempat & Tanggal Lahir: _____________________________________________
Jabatan/ Pekerjaan : _____________________________________________
Perusahaan/ Kantor : _____________________________________________
Alamat/ Telp.Kantor : _____________________________________________
Alamat/ Telp Rumah : _____________________________________________
No.KTP/ SIM/ Pasport : _____________________________________________

Bahwa pada hari ini : ____________ Tanggal : _____________ Jam : ________________

Menyatakan sebagai berikut :
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________

Demikian pernyataan ini saya buat dengan yang sebenarnya dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
tanpa ada paksaan serta tekanan dari siapapun dan berani mempertanggungjawabkan bila diperlukan.

Jakarta, .........................
Yang membuat pernyataan,

Saksi–saksi: ( )

________________________
Nama

________________________
Tanda tangan

________________________
No.KTP

________________________
Alamat