Anda di halaman 1dari 2

Kepada

Yth. Kepala Kantor Regional IV


Badan Kepegawaian Negara
Di-
Makassar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini:


a. Nama :
b. Nip/Nomor Identitas :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat/Tgl. Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :
Dengan Ini Memberitahukan Dengan Hormat, Bahwa Saya:
a. Pada Tanggal :
b. Di :
Telah Melangsungkan Perkawinan Yang Pertama Dengan Wanita/Pria Sebagai Tersebut Dibawah Ini:
a. Nama :
b. Nip/Nomor Identitas :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat/Tgl. Lahir :
h. Agama :
i. Alamat :
2. Sebagai Tanda Bukti Bersama Ini Saya Lampirkan :
a. Foto Copy Sk 80%
b. Foto Copy Sk 100%
c. Salinan Syah Surat Nikah/Akta Perkawinan Dalam Rangkap 2 (Dua)
d. Pas Foto Istri/Suami hitam putih ukuran 2x3 cm = 3 lembar
e. Daftar Keluarga Pegawai Negeri Sipil 2 Rangkap
f. Sk Terakhir Sebanyak 2 Rangkap

Demikian Laporan Ini Saya Buat Dengan Sesungguhnya Untuk Dapat Digunakan Sebagai Mana Mestinya

Mengetahui Hormat Saya


Kepala UPTD SDN 13 Tongkuno, ..............................................

……………………………….. ……………………………….
NIP. 19611231 198207 1 028 NIP. 19860328 201903 1 009
LAMPIRAN 1-A : SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA :
2. NIP/NOMOR IDENTITAS :
3. PANGKAT :
4. JABATAN/PEKERJAAN :
5. SATUAN ORGANISASI :
6. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
7. JENIS KELAMIN :
8. AGAMA :
9. ALAMAT :
II. SUSUNAN KELUARGA
A. SUAMI/ISTRI

Tanggal Ttd
NO Nama Tanggal Lahir Alamat Ket
Perkawinan Suami/Istri

B. ANAK

NO Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Nama Ayah/Ibu Ket

MENGETAHUI : Raha,
KEPALA.................................... Yang Bermohon
..............................................

………………………………………………………… ……………………………………………………………
NIP. NIP.