Anda di halaman 1dari 2

Perihal : Permohonan Ijin Menjual

Kepada yang terhormat


Ketua Pengadilan Negeri Surabaya
Jl. Raya Arjuno 16-18
SURABAYA

Dengan hormat :

Nama : CHOLIFAH UMIYAH


NIK : 3578315412790002
Tempat, Tgl. Lahir : SURABAYA, 14 - 12 - 1979
Umur : 42
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Sambiarum 25 Blok 52 B, KAV. 28, RT/RW: 005/006, Kel.
Sambikerep, Kec. Samikerep
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Kawin : Cerai Mati
Pendidikan : SMA

Untuk selanjutnya disebut sebagai-------------------------------------------------PEMOHON

Dengan ini PEMOHON mengajukan permohonan penetepan ijin menjual dengan alasan-
alasan sebagai berikut:

1. Bahwa PEMOHON telah melaksanakan perkawinan dengan NIKKO RAHARDIAN


pada hari AHAD di MANUKAN LOR 2 RAYA/70 sesuai dengan Kutipan Akta
Perkawinan No: 613/57/XII/2003 tanggal 21-12-2003;

2. Bahwa dari perkawinan tersebut telah dikaruniai 2 (dua) orang anak yang belum
dewasa, yaitu :
1) ARFIAN RAHARDIAN (Lahir : 22-07-2004 / Usia : 17 tahun)
2) ASYIFA NUR AIDA PUTRI (Lahir : 17-11-2010 / Usia : 11 tahun)

3. Bahwa SUAMI PEMOHON bernama NIKKO RAHARDIAN Telah meninggal dunia


pada hari RABU sesuai dengan Kutipan Akta Kematian No. 3578-KM-18032014-
0068 tanggal 05-03-2014 yang diterbitkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota Surabaya;

4. Bahwa semasa hidupnya, ALMARHUM NIKKO RAHARDIAN dan PEMOHON


masih berstatus sebagai suami - isteri dan selama pernikahan tersebut tidak pernah
bercarai hidup;

5. Bahwa dengan demikian PEMOHON dan 2 (dua) orang anak yang belum dewasa
yaitu :
1) ARFIAN RAHARDIAN (Lahir : 22-07-2004 / Usia : 17 tahun)
2) ASYIFA NUR AIDA PUTRI (Lahir : 17-11-2010 / Usia : 11 tahun)
adalah ahli waris dari ALMARHUM NIKKO RAHARDIAN

6. Bahwa ALMARHUM NIKKO RAHARDIAN yakni SUAMI PEMOHON selain


meninggalkan PEMOHON selaku ISTERI ALMARHUM NIKKO RAHARDIAN dan
2 (dua) orang anak yang belum dewasa tersebut di atas juga meninggalkan harta
warisan berupa TANAH DAN BANGUNAN yang terletak di Jl. PETEMON
KUBURAN 36A RT/RW: 003/002, Desa/Kelurahan SAWAHAN Kecamatan
SAWAHAN Kota SURABAYA Dengan Sertipikat Hak Guna Bangunan No 1502;

7. Bahwa 2 (dua) orang anak PEMOHON dari ALMARHUM NIKKO RAHARDIAN


yang saat ini belum dewasa, yakni:
1) ARFIAN RAHARDIAN (Lahir : 22-07-2004 / Usia : 17 tahun)
2) ASYIFA NUR AIDA PUTRI (Lahir : 17-11-2010 / Usia : 11 tahun)

Pada dasarnya tidak keberatan memberikan ijin untuk menjual harta warisannya
tersebut di atas untuk keperluan biaya hidup dan pendidikannya demi masa depannya
kepada PEMOHON selaku ibu kandung dan sekaligus sebagai wali pengurus.

8. Bahwa untuk itu adalah wajar apabila PEMOHON selaku ISTERI PEMOHON juga
sebagai wali dan mengurus 2 (dua) orang anaknya yang belum dewasa, yaitu:
1) ARFIAN RAHARDIAN (Lahir : 22-07-2004 / Usia : 17 tahun)
2) ASYIFA NUR AIDA PUTRI (Lahir : 17-11-2010 / Usia : 11 tahun)
melakukan segala tindakan hukum untuk dan atas nama 2 (dua) orang anaknya yang
belum dewasa tersebut.
Maka berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PEMOHON dengan hormat memohon
kehadapan Ketua Pengadilan Negeri Surabaya agar berkenan memberikan penetapan yang
amarnya sebagai berikut:
1. Mengabulkan Permohonan PEMOHON
2. Menyatakan PEMOHON CHOLIFAH UMIYAH adalah Ibu Kandung dan sekaligus
wali pengurus dari 2 (dua) orang anaknya yang belum dewasa, yang bernama:
ARFIAN RAHARDIAN (Lahir : 22-07-2004 / Usia : 17 tahun) dan ASYIFA NUR
AIDA PUTRI (Lahir : 17-11-2010 / Usia : 11 tahun)
3. Menyatakan memberi ijin kepada PEMOHON CHOLIFAH UMIYAH selaku wali
sekaligus mewakili perbuatan hukum terhadap 2 (dua) orang anaknya yang belum
dewasa yaitu: 1) ARFIAN RAHARDIAN (Lahir : 22-07-2004 / Usia : 17 tahun)
2) ASYIFA NUR AIDA PUTRI (Lahir : 17-11-2010 / Usia : 11 tahun)

Surabaya ……………… 2021


PEMOHON

(……………………………….)