LAMPIRAN II

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WAY KANAN
NOMOR 800/004.C/IV.08-WK/I/2019
TANGGAL 2 JANUARI 2019
TENTANG STANDAR PELAYANAN PUBLIK
DINAS KESEHATAN KAB. WAY KANAN

STANDAR PELAYANAN

Jenis Pelayanan : Rekomendasi Izin Operasional Klinik Pratama

Dasar Hukum : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2014 tentang
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 028/MENKES/PER/I/2011 tentang Klinik.
4. Peraturan Bupati Way Kanan Nomor 26 Tahun 2018
tentang Pendelegasian Kewenangan Perizinan dan Non
Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Way Kanan.

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat permohonan izin operasional
Klinik Pratama.
2. Fotokopi KTP pemohon
(Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur)
atau Surat Izin Tinggal Sementara,
untuk Warga Negara Asing dan apabila
pengurusan perizinan dikuasakan
kepada orang lain dengan melampirkan
surat kuasa dan fotokopi KTP penerima
kuasa di atas materai secukupnya
dengan stempel/cap perusahaan.
3. Fotokopi NPWP Perorangan.
4. Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha
bila klinik Pratama rawat jalan, Badan
Hukum bila Klinik Pratama rawat inap
dan pengesahannya.
5. Fotokopi Dokumen Lingkungan Hidup,
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
dan Upaya Pemantauan Lingkungan
Hidup (UKL/UPL) untuk Klinik
Pratama/Utama Rawat Inap atau Surat
Pernyataan Pengelolaan Lingkungan
Hidup (SPPL) untuk Klinik
Pratama/Utama Rawat jalan.
6. Salinan/fotokopi bukti kepemilikan atas
tanah dan bangunan, bukti kepemilikan
lain yang sah atau bukti surat kontrak
minimal untuk jangka waktu 5 (lima)
tahun yang disahkan oleh notaris.
7. Profil Klinik.
8. Surat Keterangan dari UPT Puskesmas
(untuk perorangan dan badan usaha)
dan surat keterangan membina
posyandu dan/atau unit kesehatan
sekolah dari pemilik, diketahui kepala
Puskesmas setempat.
9. Fotokopi Izin Mendirikan Klinik.
10. Fotokopi SIP (Surat Izin Praktik) Dokter
 di lokasi calon klinik.
11. Surat izin praktik apoteker (SIPA), bila
melayani kefarmasian.
12. Data tenaga kesehatan lain:
a. Tenaga keperawatan/tenaga
kesehatan lain, melampirkan fotokopi
surat tanda registrasi (STR), fotokopi
surat izin kerja (SIK).
b. Tenaga non kesehatan.
13. Surat pernyataan keaslian dokumen.
2. Sistem Mekanisme dan 1. Pemilik/Pimpinan klinik pratama mengajukan
Prosedur surat permohonan izin operasional ditujukan
kepada Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu.
2. Berkas surat permohonan yang telah diterima
dilakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen
oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu.
3. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu memberikan data dukung
kelengkapan berkas permohonan izin
operasional klinik pratama kepada Dinas
Kesehatan.
4. Berdasarkan data dukung kelengkapan berkas
permohonan yang telah diterima, Tim Teknis
Perizinan melakukan pemeriksaan terhadap
kelengkapan dokumen.
5. Tim Teknis Perizinan menyusun jadwal
pelaksanaan kunjungan ke klinik pratama
untuk melakukan penilaian dokumen dan
peninjauan lapangan atas kelayakan paling
lama 7 (tujuh) hari setelah penunjukan.
6. Tim Teknis Perizinan harus menyampaikan
laporan hasil visitasi kepada Kepala Dinas
Kesehatan.
7. Berdasarkan laporan hasil visitasi dan analisis
kelayakan operasional klinik pratama, Kepala
Dinas Kesehatan menyampaikan surat
rekomendasi penerbitan/penolakan izin
operasional klinik pratama.
8. Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak
rekomendasi teknis diterima, Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu harus mengeluarkan surat
penerbitan/penolakan izin rekomendasi
teknis.
3. Produk Pelayanan Rekomendasi Izin Operasional Klinik Pratama.
4. Jangka Waktu Pelayanan Paling lama 20 (dua puluh) hari kerja sejak
permohonan diterima.
5. Biaya/Tarif Gratis
(Tidak dipungut retribusi karena izin ini tidak
termasuk objek retribusi perizinan tertentu
sebagaimana diatur dalam Undang-Undang No.28
Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah)

6. Unit Kerja Pengelola Seksi Pelayanan Kesehatan Primer

Bidang Pelayanan Kesehatan
 Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan
7. Pengelolaan Pengaduan Pengaduan dapat disampaikan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten Way Kanan melalui :
- SMS : 0823 7168 0707
- Whatsapp : 0823 7168 0707
- Email : dinkes@waykanankab.go.id
- Website : www.dinkeswaykanankab.go.id

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WAY KANAN

ANANG RISGIYANTO, S.KM., M.Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19750731 200003 1 002