BUTIR KEGIATAN BIDAN PELAKSANA LANJUTAN

ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu Laporan 0.18 Terampil

2 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : oksigenasi sederhana Terampil
Pertindakan 0.75

3 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : Memantau (menghitung) Terampil
keseimbangan cairan dan elektrolit
Pertindakan 0.2

4 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : mobilisasi dan rasa nyaman Terampil
Pertindakan 0.13
5 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : kebersihan diri Pertindakan 0.1 Terampil
6 Melakukan intervensi keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi Pertindakan 0.01 Terampil
7 Melakukan dokumentasi terhadap proses asuhan keperawatan Pertindakan 0.088 Terampil

8 Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada Terampil
individu dalam rangka upaya preventif Pertindakan 0.17
9 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi enteral Pertindakan 0.144 Terampil

10 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi parenteral Terampil
Perpasien 0.12
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai :Pengurus aktif Tahun 1.00 Semua jenjang
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai :Anggota aktif Tahun 0.75 Semua jenjang
 ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT PELAKSANA

45 Menyusun rencana kegiatan individu perawat perdokumen 0.24 Ahli Muda

46 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa perlaporan 0.12 Ahli Muda
47 Melakukan pemberian penugasan perawat perdokumen 0.16 Ahli Muda
48 Melakukan preseptorship dan mentorship perlaporan 0.18 Ahli Muda
 ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT PELAKSANA

49 Melakukan supervisi klinik dan manajemen perlaporan 0.29 Ahli Muda

50 Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan perdokumen 0.21 Ahli Muda
122 Melakukan manajemen pembiayaan efektif dan efisien Dokumen 0,31 Ahli Muda
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
123
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:Dalam bentuk makalah Makalah 3.50 Semua jenjang

124 Kali 0.25 Semua jenjang

125 Kali 0.25 Semua jenjang
126 Kali 0.03 Semua jenjang
127 Buku 12.50 Semua jenjang

129 Buku 8.00 Semua jenjang

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
130
keperawatan yang dipublikasikan : Dalam bentuk makalah Naskah 4.00 Semua jenjang

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
131 pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Buku 8.00 Semua jenjang
nasional

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
132
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4.00 Semua jenjang

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
133 pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:Dalam bentuk buku Buku 7.00 Semua jenjang

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
134
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:Dalam bentuk makalah Makalah 3.50 Semua jenjang

135 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa. Naskah 2.00 Semua jenjang

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
136
pada pertemuan ilmiah Naskah 2.50 Semua jenjang

137 Sebagai ketua peneliti Setiap Penelitian 12.50 Semua jenjang

138 Sebagai anggota peneliti Setiap Penelitian 6.00 Semua jenjang
 ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT PELAKSANA
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
139
dipublikasikan dalam bentuk:Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7.00 Semua jenjang
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
140
dipublikasikan dalam bentuk:Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah 3.50 Semua jenjang
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
141
dipublikasikan dalam bentuk:Buku Buku 3.00 Semua jenjang
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
142 Naskah 1.50 Semua jenjang
dipublikasikan dalam bentuk:Makalah
143 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan Naskah 2.00 Semua jenjang
144 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 2.00 Semua jenjang
145 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan Juklak 2.00 Semua jenjang
146 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 2.00 Semua jenjang
147 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Produk teknologi 5.00 Semua jenjang
148 Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan Jam Pelajaran 0.3 Semua jenjang
149 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: Pemasaran Kali 3.00 Semua jenjang
150 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:Pembahas/moderator/narasumber Kali 2.00 Semua jenjang
151 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: Peserta Kali 1.00 Semua jenjang
152 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: Ketua Kali 1.50 Semua jenjang
153 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:Anggota Kali 1.00 Semua jenjang
154
155
156 Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:Ketua/Wakil Ketua Tahun 1.00 Semua jenjang
157 Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:Anggota Tahun 0.75 Semua jenjang
158 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya: 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3.00 Semua jenjang
159 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:20 (dua puluh) tahun Piagam 2.00 Semua jenjang
160 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:10 (sepuluh) tahun Piagam 1.00 Semua jenjang
161 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : Sarjana (S1) Ijazah 5.00 Semua jenjang
162 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :Magister (S2) Ijazah 10.00 Semua jenjang
 ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT PELAKSANA

163 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : Doktor (S3) Ijazah 15.00 Semua jenjang
164 Keanggotaan komite keperawatan :Sebagai Ketua Tahun 1.00 Semua jenjang
165 Keanggotaan komite keperawatan :Sebagai Wakil Ketua Tahun 0.75 Semua jenjang
166 Keanggotaan komite keperawatan :Sebagai Anggota Tahun 0.50 Semua jenjang
167 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per orang/jam 0.01 Semua jenjang
168 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Kegiatan 0.25 Semua jenjang
169 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait Kegiatan 0.50 Semua jenjang
JENJANG JABATAN

NO PANGKAT / GOL. RUANG JABATAN

1. PEMBINA, IV/a PERAWAT AHLI MADYA
2. PEMBINA TK I, IV/b PERAWAT AHLI MADYA
3. PEMBINA UTAMA MUDA, IV/c PERAWAT AHLI MADYA
4. Pengatur Tk. I, II/d PERAWAT TERAMPIL
5. Penata Muda, III/a PERAWAT MAHIR
6. Penata Muda Tk. I, III/b PERAWAT MAHIR
7. PENATA, III/c PERAWAT PENYELIA
8. PENATA TK. I, III/d PERAWAT PENYELIA
PERAWAT PENYELIA
PERAWAT PENYELIA

PERAWAT PENYELIA
PERAWAT PENYELIA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 Januari s/d 31 Desember 2020

Nama Pegawai : KUSTANIAH, SKM

NIP : 197910222008012021
Pangkat Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : ADMINISTRATOR KESEHATAN AHLI PERT
Unit Kerja : RSUD AM PARIKESIT TENGGARONG

RSUD.AM.PARIKESIT
KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
TAHUN 2018
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI

a. Nama KUSTANIAH, SKM

b. NIP 197910222008012021

c. Pangkat, Gol/Ruang Penata Muda Tk. I, III/b

d. Jabatan ADMINISTRATOR KESEHATAN AHLI PERTYAMA

e. Unit Kerja RSUD AM PARIKESIT TENGGARONG

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama drg. ISYANA DULI

b. NIP 197208302002122003

c. Pangkat, Gol/Ruang PEMBINA, IV/a

d. Jabatan KEPALA UPTD PUSKESMAS

e. Unit Kerja RSUD AM PARIKESIT TENGGARONG

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. MARTINA YULIANTI, Sp.PD.FINASIM

b. NIP 197107122000122002

c. Pangkat, Gol/Ruang PEMBINA UTAMA MUDA, IV/c

d. Jabatan DIREKTUR RSUD.AM.PARIKESIT

e. Unit Kerja RSUD AM PARIKESIT TENGGARONG

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg. ISYANA DULI 1 Nama KUSTANIAH, SKM
2 NIP 197208302002122003 2 NIP 197910222008012021
3 Pangkat, Gol/Ruang PEMBINA, IV/a 3 Pangkat, Gol/Ruang Penata Muda Tk. I, III/b
4 Jabatan KEPALA UPTD PUSKESMAS 4 Jabatan ADMINISTRATOR KESEHATAN AHLI PERTYAMA
5 Unit Kerja RSUD AM PARIKESIT TENGGARONG 5 Unit Kerja RSUD AM PARIKESIT TENGGARONG
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu (0.18/Laporan) 2.700 15 Laporan 100 12 bln -

2 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : (0.75/Pertindakan) 11.250 15 Pertindakan 100 12 bln -
oksigenasi sederhana

3 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : (0.2/Pertindakan) 0.200 1 Pertindakan 100 12 bln -
Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit

4 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : (0.13/Pertindakan) 0.260 2 Pertindakan 100 12 bln -
mobilisasi dan rasa nyaman

5 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : (0.1/Pertindakan) 1.500 15 Pertindakan 100 12 bln -
kebersihan diri

6 Melakukan intervensi keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi (0.01/Pertindakan) 0.150 15 Pertindakan 100 12 bln -

7 Melakukan dokumentasi terhadap proses asuhan keperawatan (0.088/Pertindakan) 1.320 15 Pertindakan 100 12 bln -

8 Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk (0.17/Pertindakan) 2.550 15 Pertindakan 100 12 bln -
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif

9 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : (0.144/Pertindakan) 2.160 15 Pertindakan 100 12 bln -
nutrisi enteral

10 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi(0.12/Perpasien) 0.120 1 Perpasien 100 12 bln -

11 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: Peserta (1/Kali) 2.000 2 Kali 100 12 bln -

12 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai :Anggota aktif (0.75/Tahun) 0.750 1 Tahun 100 12 bln -

JUMLAH ANGKA KREDIT 24.960

 Tenggarong, 3 Januari 2020
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
KEPALA UPTD PUSKESMAS

drg. ISYANA DULI KUSTANIAH, SKM

NIP 197208302002122003 NIP 197910222008012021
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s/d 31 Desember 2020

TARGET REALISASI
PENGHIT NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK CAPAIAN
UNGAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu (0.18/Laporan) 2.70 15 Laporan 100 12 bln - 0.36 2 Laporan 95 12 bln - 184.33 61.44

2
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar (0.75/Pertindakan) 11.25 15 Pertindakan 100 12 bln - 0.75 1 Pertindakan 95 12 bln - 177.67 59.22
manusia : oksigenasi sederhana

Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar

3
manusia : Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit (0.2/Pertindakan) 0.20 1 Pertindakan 100 12 bln - 0.40 2 Pertindakan 95 12 bln - 371.00 123.67

Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia

4
: mobilisasi dan rasa nyaman (0.13/Pertindakan) 0.26 2 Pertindakan 100 12 bln - 0.13 1 Pertindakan 95 12 bln - 221.00 73.67

5
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia (0.1/Pertindakan) 1.50 15 Pertindakan 100 12 bln - 0.10 1 Pertindakan 95 12 bln - 177.67 59.22
: kebersihan diri

6 Melakukan intervensi keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi (0.01/Pertindakan) 0.15 15 Pertindakan 100 12 bln - 0.01 1 Pertindakan 95 12 bln - 177.67 59.22

7 Melakukan dokumentasi terhadap proses asuhan keperawatan (0.088/Pertindakan) 1.32 15 Pertindakan 100 12 bln - 0.09 1 Pertindakan 94 12 bln - 176.67 58.89

Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk
8
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif (0.17/Pertindakan) 2.55 15 Pertindakan 100 12 bln - - ### Pertindakan 93 12 bln - #REF! #REF!

Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia

9
: nutrisi enteral (0.144/Pertindakan) 2.16 15 Pertindakan 100 12 bln - 0.14 1 Pertindakan 93 12 bln - 175.67 58.56

Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia

10
: nutrisi parenteral (0.12/Perpasien) 0.12 1 Perpasien 100 12 bln - 0.12 1 Perpasien 93 12 bln - 269.00 89.67

11 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: Peserta (1/Kali) 2.00 2 Kali 100 12 bln - - 0 Kali 93 12 bln - 169.00 56.33

12 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai :Anggota aktif (0.75/Tahun) 0.75 1 Tahun 100 12 bln - - 0 Tahun 93 12 bln - 169.00 56.33

JUMLAH ANGKA KREDIT 24.960 2.102

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : Panitia Pelantikan

1 SK Direktur Panitia Pelantikan Kepala Ruang UGD
(tugas tambahan) Panitia Pelantikan Panitia Pelantikan
(kreatifitas)
2
(kreatifitas)

81.83
(Baik)

Tenggarong, 2 Januari 2018

Pejabat Penilai,

drg. ISYANA DULI

NIP 197208302002122003
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : KUSTANIAH, SKM

NIP : 197910222008012021

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf Pejabat Penilai

1 2 3 4

1 01 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2020 =

31 Desember
2020 81.83 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 82 (Baik)

Integritas = 80 (Baik) KEPALA UPTD PUSKESMAS
Komitmen = 91 (Sangat Baik)
Disiplin = 83 (Baik)
Kerjasama = 83 (Baik) drg. ISYANA DULI
Kepemimpinan = - NIP 197208302002122003

Jumlah = 419
Nilai Rata-rata = 83.80 (Baik)
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD AM PARIKESIT TENGGARONG 01 Januari s/d 31 Desember 2020

1. YANG DINILAI

a. N A M A KUSTANIAH, SKM

b. NIP 197910222008012021

c. Pangkat, Gol/Ruang Penata Muda Tk. I, III/b

d. Jabatan/Pekerjaan ADMINISTRATOR KESEHATAN AHLI PERTYAMA

e. Unit Organisasi RSUD AM PARIKESIT TENGGARONG

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A drg. ISYANA DULI

b. NIP 197208302002122003

c. Pangkat, Gol/Ruang PEMBINA, IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA UPTD PUSKESMAS

e. Unit Organisasi RSUD AM PARIKESIT TENGGARONG

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. MARTINA YULIANTI, Sp.PD.FINASIM

b. NIP 197107122000122002

c. Pangkat, Gol/Ruang PEMBINA UTAMA MUDA, IV/c

d. Jabatan/Pekerjaan DIREKTUR RSUD.AM.PARIKESIT

e. Unit Organisasi RSUD AM PARIKESIT TENGGARONG

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 81.83 X 60% 49.10

1. Orientasi Pelayanan 82 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4 Disiplin 83 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83 (Baik)

6. Kepemimpinan -

Jumlah 419 -

Nilai Rata-rata 83.80 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 83.80 X 40% 33.52

82.62
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ..............................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal ..............................
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 2 Januari 2018

PEJABAT PENILAI

drg. ISYANA DULI

NIP 197208302002122003

10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2018

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

KUSTANIAH, SKM
NIP 197910222008012021

11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2018

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. MARTINA YULIANTI, Sp.PD.FINASIM

NIP 197107122000122002
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

NAMA : KUSTANIAH, SKM

NIP : 197910222008012021 UNIT ORGANISASI : RSUD. A.M PARIKESIT
JABATAN : ADMINISTRATOR KESEHATAN AHLI PERTYAMA PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda Tk. I, III/b KOTA : TENGGARONG
Bulan : Januari 2020 KABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0
1.

2. 0
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
B
Latihan ( STTPL ) 0
JUMLAH 0
III
PELAYANAN KEPERAWATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1 1

Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar
2
manusia : oksigenasi sederhana
1 1
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar
3
manusia : Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit
1 1
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar
4
manusia : mobilisasi dan rasa nyaman
1 1
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar
5
manusia : kebersihan diri
1 1
6 Melakukan intervensi keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi 1 1
7 Melakukan dokumentasi terhadap proses asuhan keperawatan 1 1
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien
8
untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
1 1
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar
9
manusia : nutrisi enteral
1 1
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar
10
manusia : nutrisi parenteral
1 1
11 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: Peserta 0
12 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai :Anggota aktif 0

JUMLAH 10
Tenggarong, 31 Januari 2020
Mengetahui 4 Yang membuat laporan,
Ka. Sei Keperawatan Rawat Inap 0

KADAR MUHAMMAD, S. Kep. Ns KUSTANIAH, SKM

NIP 19710404 199503 1 001 NIP 197910222008012021
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

NAMA : KUSTANIAH, SKM

NIP : 197910222008012021 UNIT ORGANISASI : RSUD. A.M PARIKESIT
JABATAN : ADMINISTRATOR KESEHATAN AHLI PERTYAMA PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda Tk. I, III/b KOTA : TENGGARONG
Bulan : Februari 2020 KABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA
NO TANGGAL
UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0
1.

2. 0
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
B
( STTPL ) 0
JUMLAH 0
III PELAYANAN KEPERAWATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0

Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
2
oksigenasi sederhana
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
3
Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
4
mobilisasi dan rasa nyaman 0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
5
kebersihan diri
0
6 Melakukan intervensi keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi 0
7 Melakukan dokumentasi terhadap proses asuhan keperawatan 0
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk
8
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
9
nutrisi enteral
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
10
nutrisi parenteral
0
11 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: Peserta 0
12 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai :Anggota aktif 0

JUMLAH 0
Tenggarong, 28 Februari 2020
Mengetahui Yang membuat laporan,
Ka. Sei Keperawatan Rawat Inap

KADAR MUHAMMAD, S. Kep. Ns KUSTANIAH, SKM

NIP 19710404 199503 1 001 NIP 197910222008012021
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

NAMA : KUSTANIAH, SKM

NIP : 197910222008012021 UNIT ORGANISASI : RSUD. A.M PARIKESIT
JABATAN : ADMINISTRATOR KESEHATAN AHLI PERTYAMA PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda Tk. I, III/b KOTA : TENGGARONG
Bulan : Maret 2020 KABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I
UNSUR UTAMA

PENDIDIKAN
0
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
A

1.

2. 0
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B 0
JUMLAH 0
PELAYANAN KEPERAWATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0

Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
2
oksigenasi sederhana
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
3
Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
4
mobilisasi dan rasa nyaman
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
5
kebersihan diri
0
6 Melakukan intervensi keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi 0
7 Melakukan dokumentasi terhadap proses asuhan keperawatan 0
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
8
risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi
9
enteral
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi
10
parenteral
0
11 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: Peserta 0
12 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai :Anggota aktif 0

JUMLAH 0

Tenggarong, 31 Maret 2020

Mengetahui Yang membuat laporan,
Ka. Sei Keperawatan Rawat Inap

KADAR MUHAMMAD, S. Kep. Ns KUSTANIAH, SKM

NIP 19710404 199503 1 001 NIP 197910222008012021
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

NAMA :KUSTANIAH, SKM

NIP :197910222008012021 UNIT ORGANISASI : RSUD. A.M PARIKESIT
JABATAN :ADMINISTRATOR KESEHATAN AHLI PERTYAMA PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
GOL/RUANG :Penata Muda Tk. I, III/b KOTA : TENGGARONG
Bulan : April 2020 KABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0
1.

2. 0
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B 0
JUMLAH 0
PELAYANAN KEPERAWATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0

Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
2
oksigenasi sederhana 0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
3
Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
4
mobilisasi dan rasa nyaman
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
5
kebersihan diri
0
6 Melakukan intervensi keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi 0
7 Melakukan dokumentasi terhadap proses asuhan keperawatan 0
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
8
risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi
9
enteral
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi
10
parenteral
0
11 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: Peserta 0
12 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai :Anggota aktif 0

JUMLAH 0
Tenggarong, 30 April 2020
Mengetahui Yang membuat laporan,
Ka. Sei Keperawatan Rawat Inap

KADAR MUHAMMAD, S. Kep. Ns KUSTANIAH, SKM

NIP 19710404 199503 1 001 NIP 197910222008012021
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

NAMA : KUSTANIAH, SKM

NIP : 197910222008012021 UNIT ORGANISASI : RSUD. A.M PARIKESIT
JABATAN : ADMINISTRATOR KESEHATAN AHLI PERTYAMA PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda Tk. I, III/b KOTA : TENGGARONG
Bulan : Mei 2020 KABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I
UNSUR UTAMA

PENDIDIKAN
0
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
A

1.

2. 0
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B 0
JUMLAH 0
PELAYANAN KEPERAWATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0

Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : oksigenasi
2
sederhana
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : Memantau
3
(menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : mobilisasi
4
dan rasa nyaman
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : kebersihan
5
diri
0
6 Melakukan intervensi keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi 0
7 Melakukan dokumentasi terhadap proses asuhan keperawatan 0
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
8
risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi
9
enteral
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi
10
parenteral
0
11 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: Peserta 0
12 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai :Anggota aktif 0

JUMLAH 0

Tenggarong, 31 Mei 2020

Mengetahui Yang membuat laporan,
Ka. Sei Keperawatan Rawat Inap

KADAR MUHAMMAD, S. Kep. Ns KUSTANIAH, SKM

NIP 19710404 199503 1 001 NIP 197910222008012021
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

NAMA
: KUSTANIAH, SKM
NIP
: 197910222008012021 UNIT ORGANISASI : RSUD. A.M PARIKESIT

JABATAN
: ADMINISTRATOR KESEHATAN AHLI PERTYAMA PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR

GOL/RUANG
: Penata Muda Tk. I, III/b KOTA : TENGGARONG

Bulan : Juni 2020 KABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA

TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I
UNSUR UTAMA

PENDIDIKAN
0
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
A

1.

2.
0
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B 0

JUMLAH
0
PELAYANAN KEPERAWATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0

Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : oksigenasi
2
sederhana
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : Memantau
3
(menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : mobilisasi dan
4
rasa nyaman
0
5 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : kebersihan diri 0
6 Melakukan intervensi keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi 0
7 Melakukan dokumentasi terhadap proses asuhan keperawatan 0
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko
8
cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
0
9 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi enteral 0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi
10
parenteral 0
11 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: Peserta 0
12 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai :Anggota aktif 0

JUMLAH 0

Tenggarong , 30 Juni 2020

Mengetahui Yang membuat laporan,
Ka. Sei Keperawatan Rawat Inap

KADAR MUHAMMAD, S. Kep. Ns KUSTANIAH, SKM

NIP 19710404 199503 1 001 NIP 197910222008012021
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
TAHUN 2020
PRIODE PENILAIAN : 1 JANUARI S/D 30 JUNI 2020
KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : KUSTANIAH, SKM
NIP : 197910222008012021
JABATAN : ADMINISTRATOR KESEHATAN AHLI PERTYAMA
PANGKAT GOL / RUANG : Penata Muda Tk. I, III/b
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 1 APRIL 2015
TEMPAT TUGAS : RSUD AM PARIKESIT TENGGARONG
BULAN
UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH NILAI
NO JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
I UNSUR UTAMA
0
PENDIDIKAN 0
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0
1. Doktor 0
2. Dokter 0
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (
B STTPL ) 0
JUMLAH 0
II
BUTIR KEGIATAN 0
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1 0 0 0 0 0 1 0.18
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : 1 0 0 0 0 0 1 0.75
2
oksigenasi sederhana
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : 1 0 0 0 0 0 1 0.20
3
Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
4 1 0 0 0 0 0 1 0.13
mobilisasi dan rasa nyaman
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : 1 0 0 0 0 0 1 0.10
5
kebersihan diri
6 Melakukan intervensi keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi 1 0 0 0 0 0 1 0.01

7 Melakukan dokumentasi terhadap proses asuhan keperawatan 1 0 0 0 0 0 1 0.09

Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk
8 1 #REF! 0 0 0 0 #REF! -
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
9 1 0 0 0 0 0 1 0.14
nutrisi enteral
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : 1 0 0 0 0 0 1 0.12
10
nutrisi parenteral
11 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: Peserta 0 0 0 0 0 0 0 -
12 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai :Anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 -
Jumlah #REF! 1.72
Mengetahui Tenggarong , 30 Juni 2020
Kepala Seksi Keperawatan Rawat Inap Yang membuat laporan,

KADAR MUHAMMAD, S. Kep. Ns KUSTANIAH, SKM

NIP 19710404 199503 1 001 NIP 197910222008012021
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

NAMA : KUSTANIAH, SKM

NIP : 197910222008012021 UNIT ORGANISASI : RSUD. A.M PARIKESIT
JABATAN : ADMINISTRATOR KESEHATAN AHLI PERTYAMA PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda Tk. I, III/b KOTA : TENGGARONG
Bulan : Juli 2020 KABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I
UNSUR UTAMA

PENDIDIKAN
0
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
A

1.

2. 0
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B 0
JUMLAH 0
PELAYANAN KEPERAWATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0

Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
2
oksigenasi sederhana
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
3
Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
4
mobilisasi dan rasa nyaman
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
5
kebersihan diri
0
6 Melakukan intervensi keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi 0
Melakukan dokumentasi terhadap proses asuhan keperawatan
7 0
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk
8
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi
9
enteral
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi
10
parenteral
0
11 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: Peserta 0
12 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai :Anggota aktif 0

JUMLAH 0

Tenggarong , 31 Juli 2020

Mengetahui Yang membuat laporan,
Ka. Sei Keperawatan Rawat Inap

KADAR MUHAMMAD, S. Kep. Ns KUSTANIAH, SKM

NIP 19710404 199503 1 001 NIP 197910222008012021
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

NAMA : KUSTANIAH, SKM

NIP : 197910222008012021 UNIT ORGANISASI : RSUD. A.M PARIKESIT
JABATAN : ADMINISTRATOR KESEHATAN AHLI PERTYAMA PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda Tk. I, III/b KOTA : TENGGARONG
Bulan : Agustus 2020 KABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0
1.

2. 0
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B 0
JUMLAH 0
PELAYANAN KEPERAWATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0

Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
2
oksigenasi sederhana
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
3
Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
4
mobilisasi dan rasa nyaman
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
5
kebersihan diri
0
6 Melakukan intervensi keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi 0
7 Melakukan dokumentasi terhadap proses asuhan keperawatan 0
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk
8
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi
9
enteral
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi
10
parenteral
0
11 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: Peserta 0
12 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai :Anggota aktif 0

JUMLAH 0
Tenggarong , 31 Agustus 2020
Mengetahui Yang membuat laporan,
Ka. Sei Keperawatan Rawat Inap

KADAR MUHAMMAD, S. Kep. Ns KUSTANIAH, SKM

NIP 19710404 199503 1 001 NIP 197910222008012021
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

NAMA : KUSTANIAH, SKM

NIP : 197910222008012021 UNIT ORGANISASI : RSUD. A.M PARIKESIT
JABATAN : ADMINISTRATOR KESEHATAN AHLI PERTYAMA PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda Tk. I, III/b KOTA : TENGGARONG
Bulan : September 2020 KABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I
UNSUR UTAMA

PENDIDIKAN
0
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
A

1.

2. 0
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B 0
JUMLAH 0
PELAYANAN KEPERAWATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1 1

Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
2
oksigenasi sederhana
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
3
Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
4
mobilisasi dan rasa nyaman
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
5
kebersihan diri
0
6 Melakukan intervensi keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi 0
7 Melakukan dokumentasi terhadap proses asuhan keperawatan 0
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk
8
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi
9
enteral
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi
10
parenteral
0
11 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: Peserta 0
12 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai :Anggota aktif 0
0

JUMLAH 1

Tenggarong , 30 September 2020

Mengetahui Yang membuat laporan,
Ka. Sei Keperawatan Rawat Inap

KADAR MUHAMMAD, S. Kep. Ns KUSTANIAH, SKM

NIP 19710404 199503 1 001 NIP 197910222008012021
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

NAMA : KUSTANIAH, SKM

NIP : 197910222008012021 UNIT ORGANISASI : RSUD. A.M PARIKESIT
JABATAN : ADMINISTRATOR KESEHATAN AHLI PERTYAMA PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda Tk. I, III/b KOTA : TENGGARONG
Bulan : Oktober 2020 KABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0
1.

2. 0
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
B
( STTPL ) 0
JUMLAH 0
II
PELAYANAN KEPERAWATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0

Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
2
oksigenasi sederhana 0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
3
Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
4
mobilisasi dan rasa nyaman
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
5
kebersihan diri
0
6 Melakukan intervensi keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi 0
7 Melakukan dokumentasi terhadap proses asuhan keperawatan 0
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk
8
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
9
nutrisi enteral 0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
10
nutrisi parenteral
0
11 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: Peserta 0
12 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai :Anggota aktif 0
0

JUMLAH 0
Tenggarong , 31 Oktober 2020
Mengetahui Yang membuat laporan,
Ka. Sei Keperawatan Rawat Inap

KADAR MUHAMMAD, S. Kep. Ns KUSTANIAH, SKM

NIP 19710404 199503 1 001 NIP 197910222008012021
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

NAMA : KUSTANIAH, SKM

NIP : 197910222008012021 UNIT ORGANISASI : RSUD. A.M PARIKESIT
JABATAN : ADMINISTRATOR KESEHATAN AHLI PERTYAMA PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda Tk. I, III/b KOTA : TENGGARONG
Bulan : Nopember 2020 KABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0
1.

2. 0
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B 0
JUMLAH 0
II
PELAYANAN KEPERAWATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0

Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : oksigenasi
2
sederhana 0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : Memantau
3
(menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : mobilisasi dan
4
rasa nyaman 0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : kebersihan
5
diri
0
6 Melakukan intervensi keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi 0
7 Melakukan dokumentasi terhadap proses asuhan keperawatan 0
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
8
risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
0
9 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi enteral 0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi
10
parenteral 0
11 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: Peserta 0
12 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai :Anggota aktif 0
0

JUMLAH 0

Tenggarong , 30 Nopember 2020

Mengetahui Yang membuat laporan,
Ka. Sei Keperawatan Rawat Inap

KADAR MUHAMMAD, S. Kep. Ns KUSTANIAH, SKM

NIP 19710404 199503 1 001 NIP 197910222008012021
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

NAMA : KUSTANIAH, SKM

NIP : 197910222008012021 UNIT ORGANISASI : RSUD. A.M PARIKESIT
JABATAN : ADMINISTRATOR KESEHATAN AHLI PERTYAMA PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda Tk. I, III/b KOTA : TENGGARONG
Bulan : Desember 2020 KABUPATEN : KUTAI KARTANEGARA
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0
1.

2. 0
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
B
( STTPL ) 0
JUMLAH 1 1
PELAYANAN KEPERAWATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0

Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
2
oksigenasi sederhana
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
3
Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit
1 1
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
4
mobilisasi dan rasa nyaman
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
5
kebersihan diri
0
6 Melakukan intervensi keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi 0
7 Melakukan dokumentasi terhadap proses asuhan keperawatan 0
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk
8
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
9
nutrisi enteral
0
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
10
nutrisi parenteral
0
13 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: Peserta 1 1
14 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai :Anggota aktif 1 1
0

JUMLAH 3
Tenggarong , 31 Desember 2020
Mengetahui Yang membuat laporan,
Ka. Sei Keperawatan Rawat Inap

KADAR MUHAMMAD, S. Kep. Ns KUSTANIAH, SKM

NIP 19710404 199503 1 001 NIP 197910222008012021
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
TAHUN 2020
PRIODE PENILAIAN : 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2020
KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : KUSTANIAH, SKM
NIP : 197910222008012021
JABATAN : ADMINISTRATOR KESEHATAN AHLI PERTYAMA
PANGKAT GOL / RUANG : Penata Muda Tk. I, III/b
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 1 APRIL 2015
TEMPAT TUGAS : RSUD AM PARIKESIT TENGGARONG
BULAN
UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH NILAI
NO Juli Agustus Sep Okt Nop Des
I UNSUR UTAMA
0
PENDIDIKAN 0
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0
1. Doktor 0
2. Dokter 0
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
B Latihan ( STTPL ) 0
JUMLAH 0
II BUTIR KEGIATAN 0
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0 0 1 0 0 0 1 0.18
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia 0 0 0 0 0 0 0 -
2
:Melakukan
oksigenasi intervensi
sederhanakeperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia
3 0 0 0 0 0 1 1 0.20
:Melakukan
Memantau intervensi
(menghitung) keseimbangan
keperawatan dalamcairan dan elektrolit
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
4 0 0 0 0 0 0 0 -
:Melakukan
mobilisasi dan rasa nyaman
intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia
5 0 0 0 0 0 0 0 -
: kebersihan diri
6 Melakukan intervensi keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi 0 0 0 0 0 0 0 -
7 Melakukan dokumentasi terhadap proses asuhan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 -
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk
8 0 0 0 0 0 0 0 -
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia 0 0 0 0 0 0 0 -
9
: nutrisi enteral
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia 0 0 0 0 0 0 0 -
10
: nutrisi parenteral
11 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: Peserta 0 0 0 0 0 1 1 1.00
12 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai :Anggota aktif 0 0 0 0 0 1 1 0.75
-
-
JUMLAH 4 2.13
Tenggarong , 31 Desember 2020
Mengetahui Yang membuat laporan,
Kepala Seksi Keperawatan Rawat Inap

KADAR MUHAMMAD, S. Kep. Ns KUSTANIAH, SKM

NIP 19710404 199503 1 001 NIP 197910222008012021
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH A.M. PARIKESIT
Jalan Ratu Agung No. 01 ( 0541 ) 661013-661015 Tenggarong seberang
Email : manajemen@rsuparikesit.com

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK )

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
NOMOR :

PERIODE PENILAIAN : 1 JULI 2015 S/D 31 DESEMBER 2015

IKETERANGAN PERORANGAN
1 Nama 0
2 NIP 0
3 Nomor Seri KARPEG Q.199337
4 Tempat, Tanggal Lahir KUTAI, 21 SEPTEMBER 1987
5 Jenis Kelamin PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D III Keperawatan
7 Pangkat/ Gol.Ruang TMT PENGATUR TK.1/IId 1-Oct-15
8 Jabatan Fungsional Perawat PERAWAT PELAKSANA
Lama 06 TAHUN 05 BULAN
9 Masa Kerja Gol.
Baru 08 TAHUN 05 BULAN
10 Unit Kerja RSUD A.M PARIKESIT
ANGKA KREDIT MENURUT
II PENETAPAN ANGKA KREDIT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
1 UNSUR UTAMA LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
A 1) Pendidikan Sekolah dan Memperoleh Gelar /
Ijazah
60.000 0.000 60.000
2) Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di
bidang Keperawatan dan mendapatkan surat
tanda tamat pendidikan dan pelatihan 0.000 0.000 0.000
( STTPL )
B Pelayanan Keperawatan 40.971 2.102 43.073
C Pengabdian pada masyarakat 0.000 0.000 0.000
D Pengembangan profesi 0.000 0.000 0.000
Jumlah Unsur Utama 100.971 2.102 103.073
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang pelayanan Keperawatan 0.000 0.000 0.000
Jumlah Unsur Penunjang 0.000 0.000 0.000
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 100.971 2.102 103.073
III LAMPIRAN - LAMPIRAN USUL :
1. Foto copy SK pangkat terakhir
2. Foto copy KARPEG
3. Foto copy DP 3 Dua tahun
4. Daftar riwayat pekerjaan

IV CATATAN TAMBAHAN
Tenggarong Seberang , 4 Januari 2019
Direktur RSUD A.M Parikesit

dr.MARTINA YULIANTI,SpPD.,FINASIM.,MARS
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19710712 200012 2 002
V CATATAN TIM PENILAI

Tenggarong,
Ketua Team Penilai

Hj. EVI VIOLETHA, S.ST

NIP 196404171989032012