Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Agus Shofyan Ahmady


Tempat, tanggal lahir : Gresik, 08 Agustus 1997
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1
Alamat :

Nomor Telp./Handphone :
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Piskotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata
dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut pengadilan sesuai peraturan perundang-
undang yang berlaku.

Gresik, 20 Juli 2021

Materai
Rp. 10.000,-

(Muhammad Agus Shofyan Ahmady)