Anda di halaman 1dari 1

Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia


Di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Agus Shofyan Ahmady


Tempat, tanggal lahir : Gresik, 08 Agustus 1997
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1
Alamat :

Nomor Telp./Handphone :
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Sipil
Kementrian Agama Tahun 2021 dengan sebagai calon (nama jabatan yang dilamar)

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:

1. Asli pasfoto terbaru berlatar bekakang merah ukuran 4x6


2. Asli KTP/Surat Keterangan KTP sementara yang masih berlaku;
3. Asli Kartu Keluarga (KK);
4. Asli Ijazah dan transkip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan
5. Asli bukti perguruan tinggi dan program studi terakreditasi
6. Asli Surat Pernyataan Bebas Narkoba
7. Asli Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan

Semua dokumen persyaratan telah saya unggah ke sistem sebagaimana ditentukan. Demikian
permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang
disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas Perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Gresik, 20 Juli 2021

Materai
Rp. 10.000,-

(Muhammad Agus Shofyan Ahmady)