FORMULIR BOS-07

Surat Pernyataan

Tanggung Jawab Belanja

KOP SATUAN PENDIDIKAN RA/MADRASAH (1)
Kepala RA/Madrasah dan PPK
------------------------------------------------------------------------------------
------------

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………(2)
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : ……………………………………………………(3)
Alamat Madrasah : ……………………………………………………(4)

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor 1566
Tahun 2021 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah dengan
Madrasah…………(5) tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional Madrasah Nomor B-
5.5/Dt.I.I/KU.05/01/2021 mendapatkan dana BOS Madrasah sebesar Rp …………………(6)
(………………………..(7)).

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sampai dengan bulan ……………………(8) telah menerima pencairan dana Bantuan
Operasional Tahap ke….....(9) dengan nilai bantuan sebesar Rp. ……………… (10)
(….............…(11)), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima : Rp ………..(12) (......................(13))
b. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp ………..(14) (……………….(15))
c. jumlah total sisa dana : Rp ………..(16) (………………..(17))
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar ……
(18)%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

…………,……………………….(19)

Kepala Madrasah
 Materai 10.000

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS-07

No Uraian Isian
1 Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan
2 Diisi nama Kepala Madrasah
3 Diisi Nama Madrasah
4 Diisi Alamat Madrasah
5 Diisi Nama Madrasah
6 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan angka )
7 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
8 Diisi Juni 2021
9 Diisi Tahap ke 1
10 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan angka )
11 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
12 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan angka )
13 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
14 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang telah digunakan ( ditulis dengan angka )
15 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang telah digunakan ( ditulis dengan huruf )
16 Diisi jumlah sisa dana BOS 2021 ( ditulis dengan angka )
17 Diisi jumlah sisa dana BOS 2021 ( ditulis dengan huruf )
18 Diisi total presentase Dana BOS yang sudah digunakan
19 Diisi Tanggal Surat