ASUHAN KEPERAWATAN BY.

A DENGAN DIAGNOSA PNEUMONIA

NEONATAL

Disusun oleh :

AYUN VITIKA DEWI

071191042

NERS 30/ KELOMPOK 4

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2020
A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : Tanggal 6 Februari 2020
a) Identitasklien
Nama : By. A
TTL : 22 januari 2020 (0 thn, 0 bulan, 15 hari )
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan :-
Agama : islam
Suku : jawa
TB/BB : 1.660 gram
Gol. Darah :-
Alamat : solo
b) Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. N
Hub. Dg Klien : Ayah
c) Tanggal masuk : 22 januari 2020
d) Diagnose medis :
NKB-SMK (33 minggu, 1.660 gram)
Sepsis neonatorum
Pneumonia neonatal
B. RiwayatKesehatan
1. Keluhan Utama
By. A. Terpasang CPAP dengan PEEP 6 FiO2 21%
2. Riwayat Kesehatan saat ini
By. A lahir normal dengan riwayat KPD 12 jam dengan usia gestasi 33 minggu,
berat badan lahir 1.670 gram, dan berat badan pada saat pengkajian 1.660 gram.
Pada saat lahir, bayi langsung menangis, DJJ > 100x/menit, tonus otot bayi baik,
bayi dihangatkan di bawah infant warmer. APGAR skor pada menit pertama 9 dan
pada menit kelima 10.
Alasan masuk rumah sakit dengan kondisi saat pengkajian :
By. A terpasang CPAP dengan PEEP 6 dan FiO2 21%, ada retraksi dada
minimal, tidak ada napas cuping, terlihat sekret pada area mulut, suara napas
ronkhi, terpasang OGT, lingkar perut 30 cm, minum per OGT 8x 5cc, muntah
tidak ada, perut kembung, Reflek hisap lemah, reflek rooting lemah.
Faktor pencetus : prematuritas dengan riwayat KPD, timbulnya keluhan (-)
bertahap, (√) mendadak
Faktor yang memperberat : Sepsis neonatorum
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya :
By. A lahir normal dengan riwayat KPD, setelah lahir langsung dirawat di ruang
intensif dan terpasang CPAP dengan PEEP 6 FiO2 21%
3. Riwayat Kesehatan masa lalu
 Anak usia 0-2 tahun :
1. Prenatal care
 a. Ibu memeriksakan kehamilan setiap minggu di : ---
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter
dianjurkan untuk : ---
b. Riwayat terkena radiasi : ---
c. Riwayat berat badan selama hamil : ---
d. Riwayat imunisasi TT :----
e. Golongan darah ibu : ---
2. Natal
a. Tempat melahirkan : Rumah Sakit
b. Jenis persalinan : normal
c. Penolong persalinan : dokter
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu saat melahirkan dan setelah
melahirkan : -
3. Post Natal
a. Kondisi bayi : bayi lahir normal dengan usia 33 bulan dan berat 1.670
gram, lingkar perut 30 cm
APGAR score : APGAR skor pada menit pertama 9 dan pada menit
kelima 10
b. Anak saat lahir tidak mengalami : -
c. Riwayat kelahiran : Pada saat lahir, bayi langsung menangis, DJJ >
100x/menit, tonus otot bayi baik, bayi dihangatkan di bawah infant
warmer
d. Riwayat imunisasi : ---
 Anak lebih dari 2 tahun
a. Penyakit yang pernah dialami : -
b. Kecelakaan : -
c. Pernah dirawat : ( -) ya (-) tidak penyakit : - waktu : -
d. Pernah operasi : (-) ya (-) tidak, jenis : Waktu :
4. Alergi : makanan : tidak ada alergi makanan Obat-obatan : tidak ada alergi
obat
Faktor lingkungan : pasien dan keluarga tinggal daerah kota kartasura
5. Riwayat kesehatan keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat : anak sulit makan sehingga sering mengalami
konstipasi
Penyakit menular : tidak ada riwayat penyakit menular dalam keluarga
Penyakit menurun : tidak ada riwayat penyakit menurun keluarga
 6. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
X : Meninggal
: Pasien
: Perempuan
: Keturunan
: Tinggal dalam satu rumah

7. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan : ---

8. Reaksi Hospitalisasi
a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Apakah dokter menceritakan kondisi anak ? :
Perasaan orang tua saat ini :
Orang tua selalu berkunjung ke RS :
Yang akan tinggal dengan anak :
b. Pemahaman anak terhadap sakit dan rawat inap
-

III. Pengkajian Pola Fungsional (Menurut Gordon)

1. Pola Manajemen dan Persepsi terhadap Kesehatan
Sebelum sakit : -
Selama sakit : -
2. Pola Nutrisi Metabolik
Sebelum sakit : -
Selama sakit : Nutrisi parenteral dan enteral minum per OGT 8x 5cc (150
ml/kgBB/hari)
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : -
Selama sakit : tidak ada BAB
4. Pola istirahat-tidur
Sebelum sakit : -
Selama sakit : -
5. Pola aktifitas latihan
 Sebelum sakit : -
Selama sakit : -
6. Pola persepsi-kognitif
Sebelum sakit : -
Selama sakit : -
7. Pola persepsi-konsep diri
Citra tubuh : -
Identitas diri :-
Peran : -
Ideal diri : -
8. Pola koping- toleransi stres : -
9. Pola seksual dan reproduksi
Sebelum sakit : -
Selama sakit : -
10. Pola peran dan berhubungan : -
11. Pola nilai dan kepercayaan : -

IV. Pemeriksaan Fisik

a. Tingkat Kesadaran (Pediatrik GCS) : -
b. Pemeriksaan Vital Sign
 Tekanan Darah :-
 Nadi : 154x/ menit
 Pernapasan : 55x/ menit
 Suhu : 36,9 ˚C dengan suhu inkubator 29˚C
 SpO2 : 94 %
c. Pengkajian Kepala
1. Kepala :
Bayi
 Bentuk : bulat Kebersihan : kepala bersih
 Ada benjolan atau tidak : tidak ada benjolan
 Distribusi rambut : rambut tidak rata Warna : hitam
 Satura menyatu atau tidak : sutura belum menyatu
 Fontanela anterior : rapat Fontanela posterior : rapat
 Caput succedanum : tidak ada Cepal Hematoma : tidak ada/ ada

2. Wajah : kesimetrisan wajah : simetris Bentuk wajah : bulat

yang khas ada atau tidak : tidak ada khas
3. Mata
 Bentuk : normal Kesimetrisan : simetris
Strabismus ada atau tidak : tidak ada
 Sklera : tidak ikterik Konjungtiva : tidak anemis
Pupil : reflek cahaya +/ +
 Kebersihan : mata bersih jernih
 4. Hidung
 Bentuk : normal Kesimetrisan : simetris
 Ada secret atau tidak : tidak ada scret Kebersihan lubang hidung :
lubang hidung bersih
 Napas cuping hidung : tidak ada nafas cuping hidung
 Penggunaan alat bantu napas : menggunakan alat bantu nafas
5. Mulut
 Bentuk : normal Ada bibir sumbing atau tidak : tidak ada
bibir sumbing
 Stomatis : tidak halitosis: tidak
Mukosa bibir : mukosa lembab
 Kebersihan lidah : lidah kotor
 Kutuhan palatum : tidak ada
 Jika sudah tumbuh gigi : gigi belum tumbuh, jumlah gigi, warna gigi : -
6. Telinga
 Bentuk : normal Kesimetrisan telinga : telinga simetris
 Kebersihan telinga : telinga bersih tidak ada secret tidak ada lesi
 Fungsi pendengaran : -
7. Leher
 Bentuk :normal Pergerakan leher : leher bergerak 180˚
 tidak ada vena jugularis
 Nadi carotis teraba
 tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
d. Pengkajian Dada
1) Inspeksi kesimetrisan putting susu : puting simetris
2) Paru-paru
 Inspeksi : ada retraksi dada minimal
 Palpasi : pengembangan simetris, tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : normal, sonor
 Auskultasi bunyi nafas : ada suara bunyi nafas tambahan ronchi di lapang
paru kanan dan kiri
3) Jantung
 Inspeksi : ictus cordister lihat atau tidak : ictus cordik tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba batas jantung : tidak ada pembesaran
 Perkusi : pekak
 Auskultasi : normal, Ada suara napas tambahan ronchi
e. Pengkajian Abdomen
 Inspeksi : Bentuk abdomen : supel Tali pusat (jika masih ada) : ada
 Auskultasi : -
 Palpasi : tidak ada pembengkakan hepar , tidak ada pembesaran limpa, tidak ada
nyeri tekan
 Perkusi : kembung
f. Pengkajian Genetalia dan Rectum
1. Pada perempuan
Kebersihan area genetalia : cukup bersih adakah ruam popok : tidak ada
Lubang uretra apakah terpisah dari vagina : terpisah
adakah bercak putih yang keluar dari vagina : tidak ada
2. Rectal
Atresia ani ada atau tidak : tidak ada, Mekonium sudah keluar
Kebersihan area anal : bersih Adakah ruam popok : tidak ada
g. Pengkajian Ekstremitas
Pergerakan ekstremitas atas dan bawah : pergerakan ekstremitas normal
Kekuatan otot : kekuatan otot lemah
Tonus otot : baik
Adakah kelainan bentuk tulang pada ekstremitas : tidak ada kelainan
CRT : 2 dtk Turgor kulit : lembek Akral : hangat

h. Pengkajian Persyarafan
1. Pada Bayi : dikaji reflek bayi
 Reflek Sucking : lemah
 Reflek Rooting : lemah
 Reflek Moro :lemah
 Reflek Babinsky : lemah
 Reflek Tonik neck : lemah
 Reflek Menggenggam : lemah
2. Pada Anak
a. Ada riwayat kejang atau tidak : -
b. Fungsi saraf sensorik : -
Respon terhadap nyeri : - Sentuhan ringan : -
Respon terhadap suhu : - Posisi : -
Respon terhadap vibrasi : - Streognosis : -
c. Fungsi Motorik
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : Kurus
Kemampuan berjalan : -
Kemampuan koordinasi : -
Tremor : -
Kemampuan pergerakan sendi : baik
Tonus otot : baik
Kemampuan mobilisasi : -
Deformitas : -
Sendi bengkak : -
Penggunaan alat bantu jalan : -
Piting edema : -
d. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon bisep : - Trisep : -
 Patella : - Archiles : -
Reflek patologis : -

1. Pemeriksaan penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil

1. Hemoglobin (Normal: 15-24) 10 gr/dl (menurun)
2. Hematokrit (Normal: 44-70) 31,1% (Menurun)
3. Leukosit (Normal: 9,10-34,0) 18,48 uL (Normal)
4. Trombosit (Normal: 150-400 98.000(menurun)
ribu) 25,1 gr/dl (naik)
5. CRP (Normal: <5)

b. Hasil Foto thorakoabdominal 2 posisi

Thoraks : tampak infiltrate parakardial bilateral perburukan

c. Therapy
Nutrisi dan cairan:
Kondisi Hasil Pengkajian
1. Jenis cairan yang Nutrisi parenteral dan enteral
diberikan
2. Volume cairan 150 ml/kgBB/hari
3. Cara pemenuhan PICC pada tangan kanan
4. Status turgor kulit Turgor kulit elastis
5. Perdarahan Tidak ada

C. ANALISA DATA

No Hari/Tgl Data Fokus Etiologi Masalah

1 6 Ds: - Infeksi virus Bersihan
Februari Do : jalan nafas
2020  Terdengar suara ronchi Mengakibatkan tidak efektif
di selurung lapang paru inflamasi pada
kanan dan kiri jalan nafas
 Terdapat secret pada
mulut Hipersecresi
 Hasil Thoraks : tampak lendir dan
infiltrate parakardial inflamasi
bilateral perburukan
 pasien terpasang CPAP Fungsi silia
 dengan PEEP 6 dan menenurun
FiO2 21%
 TTV: Mukus kental
suhu 36,9°C dengan
suhu inkubator 29°C, Tidak bisa batuk
pernapasan 55x/ menit, secara efektif
nadi 154x/ menit,
Saturasi oksigen 94% Bersihan jalan
nafas tidak efektif

2 6 Ds : - Alat-alat Risiko Infeksi

Februari Do : perawatan infasif
2020  Usia genetasi 33
minggu Port the entry
 Pasien terpasang CPAP kuman
dengan PEEP 6 dan
FiO2 21% Risiko Infeksi
 Pasien terpasang Ogt
 Hasil Thoraks : tampak
infiltrate parakardial
bilateral perburukan
3 6 Ds : - Sepsis Resiko ketidak
Februari Do : efektifan
2020  Usia genetasi 33 termoregulasi
minggu Mengakibatkan
 Suhu 36,9˚C instabilitas
 Suhu inkubator 29˚C termoregulasi
 Hipotalamus belum
matur untuk
mengatur suhu

4 6 Ds : - BBLR Ketidakefektif
Februari Do : an pola
2020  Reflek Sucking : Reflek menelan menyusu bayi
lemah belum sempurna
 Reflek Rooting : & imaturitas
lemah system
 Penurunan BB, awal pencernaan
1.670 gram menjadi
1.660 gram Ketidakmampuan
 Pemberian nutrisi mencerna nutrisi
lewat parenteral
  Usia genetasi 33 Pola menyusu
minggu bayi tidak efektif
 Ibu belum pernah
mengunjungi bayi
dan memberikan
ASI
R DS : - Kelahiran POLA NAFAS
E DO : premature TIDAK
V - Terpasang ventilator EFEKTIF
I - Spo2 94 % Paru- paru belum
S - Usia kelahiran 33 matur
I minggu
- Retraksi dinding dada Fungsi paru
minimal belum maksimal

Ekspansi paru
meningkat

Pola nafas tidak

efektif

DS : - Kelahiran GANGGUAN
DO : premature GASTROINT
- Distensi abdomen ESTINAL
- Bb turun (dari 1670 Sistem
gram menjadi 1660 pencernaan belum
gram matur
- Hb turun (10 gr/dl)
Penyerapan
nutrisi kurang
maksimal

Gangguan
pencernaan

DS : - Ibu belum GANGGUAN

DO : mengunjungi bayi PERLEKATA
- Ibu tidak mengunjungi N IBU
bayi sejak 2 minggu lalu Ibu tidak DENGAN
- Tidak memperikan ASI memberikan ASI BAYI B/D
BONDING
Kurang kedekatan ASSESMENT
ibu dengan bayi
Diagnosa Prioritas :
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas b.d mucus yang berlebihan ( Domain 11. Kelas
2. Cedera Fisik. Kode 00081 ).
2. Ketidakefektifan pola menyusui bayi b.d Reflek sucking dan Rooting lemah
( Domain 2.Kelas 1. Makan . kode 00107 )
3. Risiko Infeksi b/d Prosedur perawatan invasif (Domain 11. Keamanan/ Perlindungan.
Kelas 1. Infeksi. Kode 0004)
4. Resiko ketidak efektifan Termoregulasi ( Domain 11, kelas 6 thermoregulasi. Kode
00274 )
5. POLA NAFAS b.d IMATURITAS NEUROLOGIS
6. GANGGUAN GASTROINTESTINAL b.d PENYERAPAN NUTRISI TIDAK BAIK
7. GANGGUAN PERLEKATAN IBU DENGAN BAYI b.d BONDING ASSESMENT

D. RENCANA KEPERAWATAN

No Hari/Tgl NOC NIC TTD

1 6 Februari Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas

2020 tindakan keperawatan ( 3140 )
selama 1x24 jam O
diharapkan dengan KH :
Status Pernafasan : - Observasi patensi jalan
Kepatenan Jalan Nafas nafas
( 0410 ) - Observasi frekuensi
- (041004) Frekuensi pernafasan
pernafasaan (30 - Observasi irama
x/menit) pernafasan
- Observasi suara nafas
- (041005) irama tambahan
pernafasan (cepat) N
- (041007) suara nafas - Posisikan pasien dengan
tambahan (ronchi) posisi supin/ pronasi
- (041012) kemampuan - Fisioterapi dada
untuk mengeluarkan E
sekret - Anjurkan ibu tetap
memberikan ASI
K
- Manggunakan CPIP
dengan PEEP untuk
management jalan nafas

- Kelola pemberian
 bronkodilator,
sebagaimana mestinya
- Buka jalan nafas dengan
tekhnik chin lift atau jaw
thrust, sebagaimana
mestinya
- Auskultasi suara nafas
- Memberikan oksigen
tambahan jika dipelukan
seperti pemberian
Nebulizer
- Jika diperlukan , lakukan
pemeriksaan rontgen
dada untuk memonitor
posisi bayi observasi
danya penumpukan
secret di area mulut
ataupun hidung
- Lakukan suction jika
diperlukan
2 6 Februari Setelah dilakukan Konseling laktasi
2020 tindakan keperawatan O:
selama 3x24 jam - Monitor kemampuan
diharapkan, klien bayi untuk
mampu : menghisap
(0065) Status menyusui - Monitor kemampuan
membaik dengan kriteria bayi untuk
Hasil : menggapai putting
- ASI memancar - Monitor integritas
meningkat area putting
- ASI menetes - Monitor peningkatan
meningkat pengisian ASI
- Suplai ASI N:
adekuat - Identifikasi
meningkat keinginan dan tujuan
- Pola hisap menyusui
membaik - Identifikasi keadaan
- Pola menelan emosi ibu
membaik\ - Identifikasi
- Breastfeeding permasalahan yang
establishment : dialami ibu selama
infant proses menyusui
- Knowledge : - Gunakan Teknik
mendengar
 breasfeeding E:
- Breasfeeding - Ajak ibu melihat dan
maintance belajar menyusui
bayi di ruang bayi
- Berikan pujian atas
perilaku ibu yang
benar
- Berikan informasi
dan saran menyusui
yang benar
- Diskusikan
penggunaan pompa
bayi jika tidak
mampu menyusu
K:
- Kolaborasi dengan
perawat mengenai
pemberian ASI yang
benar pada bayi
3 6 Februari Setelah dilakukan Perlindungan Infeksi (6550)
2020 tindakan keperawatan Aktivitas :
selama 1x8 jam O:
diharapkan kriteria hasil :  Monitor adanya tanda dan
Keparahan Infeksi (0703) gejala infeksi s
Indikator :  Monitor kerentanan
070330 Suhu stabil terhadap infeksi
070333 Nyeri berkurang  Periksa kondisi setiap
070332 Nafsu makan sayatan bedah atau luka
meningkat N
 Anjurkan asupan cairan
 Anjurkan istirahat
E
 Ajarkan pasien dan
anggota keluarga cara
mencuci tangan yang
benar
K
 Kolaborasi pemberian
antipiretik
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik yang
diresepkan
 Kolaborasi dengan ahli
 gizi Tingkatkan asupan
nutrisi yang cukup

4 6 Februari Setelah dilakukan NIC yang disarankan:

2020 tindakan keperawatan temperature regulation
selama 1x8 jam (3900)
diharapkan kriteria hasil : O
 Monitor suhu minimal
 thermoregulation : tiap 2 jam
neonatus (0801)
 Rencanakan monitoring
 vital sign status suhu secara kontinyu
(0802) Skala 1-5
 Monitor TD, nadi, dan
(penyimpangan
RR
ekstrim dari kisaran
 Monitor warna dan suhu
normal,
kulit
penyimpangan
 Monitor tanda-tanda
substansial,
hipertermi dan hipotermi
penyimpangan
N
moderat,
 PMK
penyimpangan ringan,
Edukasi keluarga metode
tidak ada
kanguru
penyimpangan dari
E
kisaran normal)
 Ajarkan pada pasien cara
 temperatur dbn
mencegah keletihan
(080201)
akibat panas
 kecepatan nadi apikal
 Diskusikan tentang
dbn (080202)
pentingnya pengaturan
 kecepatan nadi radial
suhu dan kemungkinan
dbnn (080203)
efek negatif dari
 RR dbn (080204)
kedinginan
 TD sistolik dbn
 Beritahukan tentang
(080205)
indikasi terjadinya
 TD diastolik dbn
keletihan dan
(080206)
penanganan emergency
yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
 Posisi pronasi
K
  Berikan anti piretik jika
perlu
 Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi

R  Status pernafasan : Manajemen Jalan Nafas

E ventilasi adekuat   Atur posisi tidur untuk
V Status Tanda Vital Stabil memaksimalkan ventilasi
I (PRONASI/ SUPINE
S FLEKSI PD BAYI).
Setelahdilakukanasuhan
I  Jaga kepatenan jalan
keperawatan selama ..x nafas: suction, batuk
24 jam efektif
 Kaji TTV, dan adanya
 Sesak nafas berkurang sianosis
sampai dengan hilang  Pertahankan pemberian
 Ekspirasi dada simetris 02 sesuai kebutuhan
 Tidak ada penggunaan  Kaji adanya penurunan
otot bantu pernafasan, ventilasi dan bunyi nafas
tambahan, kebutuhan
tidak ada nafas pendek
insersi jalan nafas: ET,
 Bunyi nafas tambahan TT
tidak ada (wheezing,  Tentukan lokasi dan
ronchi, ....) luasnya krepitasi di tulang
 Tidak ada nyeri dan dada
cemas  Kaji peningkatan
 TTV dalam batas kegelisahan,ansietas dan
tersengal-sengal
normal; Suhu: 36,3-37,4
 Monitor pola pernafasan
°C Nadi: Bayi: 140x
(Bradipnea, takipnea,
/menit Anak 2th: 120x hiperventilasi): kecepatan,
/menit Anak 4th: 100x irama, kedalaman, dan
/menit Anak 10-14th:85- usaha respirasi Monitor
90x /mnt. tipe pernafasan :
Laki2dewasa:60-70x/ Kusmaul, Cheyne Stokes,
Biot
mcnit Premp.dewasa:70-
 Ajarkan teknik relaksasi
85x Dewasa : 80-85x
kpd klien dan keluarga.
/menit TD : Bayi syst. 60-  Kolaborasi Tim medis :
80 mmHg Anak > 10th: untuk program terapi,
90/60 mmHg Umur 10-30 pemberian oksigen, obat
th: 110/75 mmHg Umur bronkhodilator, obat nycri
30-40 th: 125/85 mmHg cairan, nebulizer,
Umur 40-60 th: 140/90 tindakan/ pemeriksaan
medis, pemasangan alat
mmHg Umur > 60 th:
bantu nafas dan
150/90 mmHg Eupnoe fisioterapi
(pernafasan
normal)tambahan,
 retralcsi dinding dada,
nafas coping hidung,
dyspnea, taktil fremitus

 Status sirkulasi Penatalaksanaan cairan dan

adekuat elektrofit
 Keseimbangan Cairan,  Monitor tanda vital
Elektrolit dan asam  Monitor elektrolit serum
basa  Monitor perubahan
 Eliminasi usus efektif keseimbangan cairan
 Status nutrisi adekuat elektrolit dan asarn basa :
mukosa kering, sianosis,
Setelah dilakukan asuhan ikterus
keperawatan selama
 TD dalam rentang Intubasi gastro-intestinal
yang diharapkan  Pasang NGT sesuai
 Nilai elektrolit dan indikasi
asam basa dalam  Penatalaksanaan /
rentang yang Manajemen nutrisi
diharapkan  Pantau residu dan
 Tidak ada gangguan pengosongan lambung
mental, orientasi  Pantau bising usus tiap 4-
kognitif dan kekuatan 8 ;am
otot  Tentukan melalui
 Tidak ada distensi kolaborasi dengan ahli
abdomen gizi jumiah kaiori dan
 Bising usus normal jenis zat gizi yang
 Tidak nyeri diperlukan untuk
 Tidak kembung memenuhi kebutuhan
 Menunjukkan asupan nutrisi
makan, cairan dan zat
gizi adekuat

E. IMPLEMENTASI

No Hari/ Tindakan Response Hasil

Dx Tanggal
1 6 - mempertahankan Ds :-
Februari kepatenan jalan Do : pasien tamppak terpasang alat CPAP
2020 napas. terpasang dengan PEEP
- Mengobservasi suara Ds : -
nafas tambahan Do : hasil melakukan auskultasi yaitu ada suara
bunyi nafas tambahan ronchi di lapang paru
kanan dan kiri
- memposisikan Ds : -
pasien dengan posisi Do : pasien tampak agak lebih tenang saat di
supinasi/ pronasi posisikan pronasi
 - Melakukan suction Ds : -
pada By. A Do : pasien By. A tampak agak lebih tenang
setelah dilakaukan suction
- Kolaborasi dalam Ds : -
penggunaan alat Do : alat CPAP terpasang dengan PEEP
CPAP dengan baik dan benar
7 - mempertahankan Ds :-
Februari kepatenan jalan Do : pasien tamppak masih terpasang alat
2020 napas. CPAP terpasang dengan PEEP
- Mengobservasi suara Ds : -
nafas tambahan Do : haasil melakukan auskultasi yaitu ada
suara bunyi nafas tambahan ronchi di lapang
paru kanan dan kiri akan tetapi suaranya sudah
berkurang
- memposisikan Ds : -
pasien dengan posisi Do : pasien tampak agak lebih tenang ketika di
supinasi/ pronasi posisikan pronasi
- Kolaborasi dalam Ds : nebulizer masuk pada pasien By. A
Pemberian Nebulizer Do : tidak adanya alergi seperti
kemerahan,mutah dkk
8 - mempertahankan Ds :-
Februari kepatenan jalan Do : pasien tampak masih terpasang alat
2020 napas. CPAP dengan PEEP
- Mengobservasi suara Ds : -
nafas tambahan Do : haasil melakukan auskultasi yaitu ada
suara bunyi nafas tambahan ronchi di lapang
paru kanan dan kiri akan tetapi suaranya sudah
berkurang
- memposisikan Ds : -
pasien dengan posisi Do : pasien tampak agak lebih tenang ketika di
supinasi/ pronasi posisikan pronasi
- Kolaborasi dalam Ds : nebulizer masuk pada pasien By. A
Pemberian Nebulizer Do : tidak adanya alergi seperti
kemerahan,mutah dkk
2 6 - Monitor kemampuan Ds : -
Februari bayi untuk Do : Reflek Sucking tampak lemah dan
2020 menghisap Reflek Rooting juga tampak lemah
- Monitor kemampuan Ds : -
bayi untuk Do :
menggapai putting - Pasien tidak dapat menggapai putting
secara mandiri
- Terpasang OGT
- Monitor peningkatan Ds :-
 pengisian ASI Do : klien terpasang OGT, reflek suking dan
rooting lemah
- Kolaborasi dengan Ds : -
perawat mengenai Do : keluarga pasien tampak melihat dengan
pemberian ASI yang baik ketika perawat mencontohkan dan
benar pada bayi keluarga pasien mampu mengulang kembali
dengan baik dan benar
7 - Monitor kemampuan Ds : -
Februari bayi untuk Do : Reflek Sucking tampak lemah dan
2020 menghisap Reflek Rooting juga masih tampak lemah
meskipun sudah hari ke 2 perawatan
- Monitor kemampuan Ds :-
bayi untuk Do : klien masih terpasang OGT, reflek
menggapai putting sucking dan rooting lemah
- Monitor peningkatan Ds :-
pengisian ASI Do : klien masih terpasang OGT, reflek
sucking dan rooting lemah
- Kolaborasi dengan Ds : -
sperawat mengenai Do : keluarga pasien tampak sudah
pemberian ASI yang melakukannya dengan baik dan benar.
benar pada bayi
8 - Monitor kemampuan Ds : -
Februari bayi untuk Do : Reflek Sucking masih tampak lemah dan
2020 menghisap Reflek Rooting juga masih tampak lemah juga
meskipun sudah hari ke 3 perawatan
- Monitor peningkatan Ds :-
pengisian ASI Do : klien masih terpasang OGT, reflek suking
dan rooting masih lemah di hari ke 3
- Kolaborasi dengan Ds : -
perawat mengenai Do : keluarga pasien tampak sudah
pemberian ASI yang melakukannya dengan baik dan benar.
benar pada bayi
3 6 - Mengobservasi Ds : -
Februari tanda dan gejala Do : belum tampak adanya infeksi seperti
2020 infeksi kemerahan, bentol- bentol dkk
- Menganjurkan cuci Ds : -
tangan dengan baik Do : perawat tampak mengajarkan kepada
dan benar pada keluarga pasien dengan baik dan benar.
keluarga
- Pemberian ASI Ds : -
Do : Tampak pemeberian ASI kepada bayi per
2 jam sekali
- Kolaborasi dengan Ds : -
ahli gizi dalam Do : ahli gizi tampak memberikan semua
sesuai kebutuhan pasien
 meningkatkan
asupan nutrisi pasien
- Kolaborasi dalam Ds : antipiretik diberikan untuk mencegah
pemberian adanya infeksi
antipiretik Do : tidak adanya tandainfeksi seperti
kemerahan, bentol- bentol dkk
7 - Mengobservasi Ds : -
Februari tanda dan gejala Do :belum tampak adanya infeksi seperti
2020 infeksi kemerahan, bentol-bentol dkk
- Menganjurkan cuci Ds : -
tangan dengan baik Do : keluarga pasien tampak melakukannya
dan benar pada dengan baik
keluarga
- Kolaborasi dengan Ds : -
ahli gizi dalam Do : ahli gizi tampak memberikan semua
meningkatkan sesuai kebutuhan pasien per harinya
asupan nutrisi pasien
- Kolaborasi dalam Ds : antipiretik diberikan untuk mencegah
pemberian adanya infeksi hari ke 2
antipiretik Do : tidak adanya tanda infeksi seperti
kemerahan, bentol-bentol dkk
8 - Mengobservasi Ds : -
Februari tanda dan gejala Do : tidak tampak adanya infeksi seperti
2020 infeksi kemerahan, bentol-bentol dkk dihari ke 3
- Melakukan cuci Ds : -
tangan dengan baik Do : keluarga pasien tampak melakukannya
dan benar keluarga dengan baik
- Kolaborasi dengan Ds : -
ahli gizi dalam Do : ahli gizi tampak memberikan semua
meningkatkan sesuai kebutuhan pasien per harinya
asupan nutrisi pasien
- Kolaborasi dalam Ds : antipiretik diberikan untuk mencegah
pemberian adanya infeksi hari ke 3
antipiretik Do : tidak adanya tanda infeksi seperti
kemerahan, bentol- bentol dkk
4 6 - Memonitor suhu tiap Ds : -
Februari 2 jam Do: suhu pasien yaitu 36,9 0C dan suhu
2020 incubator 29 0C
- Memonitor TTV Ds :
Do : hasil TTV-nya yaitu
suhu 36,9°C dengan suhu inkubator 29°C,
pernapasan 55x/ menit,
nadi 154x/ menit,
Saturasi oksigen 94%
 - Memonitor suhu dan Ds : -
warna kulit Do : warna kulit pasien sawo matang dan suhu
pasien suhu 36,9°C dengan suhu inkubator
29°C.
- Edukasi keluarga Ds : -
metode kanguru Do : keluarga pasien tampak melihat dan
mendengarkan dengan baik
- Kolaborasi dalam Ds : obat anti piretik masuk
pemberin anti piretik Do : tidak adanya alergi seperti kemerahan,
bentol- bentol, mutah, pusing dll.
7 - Memonitor suhu tiap Ds : -
Februari 2 jam Do: suhu pasien yaitu 36,9 0C dan suhu
2020 incubator 29 0C masih sama
- Memonitor TTV Ds :
Do : hasil TTV-nya yaitu
suhu 36,9°C dengan suhu inkubator 29°C,
pernapasan 35x/ menit
nadi 134x/ menit
Saturasi oksigen 94%
- Memonitor suhu dan Ds : -
warna kulit Do : warna kulit pasien sawo matang dan suhu
pasien hari kedua masih sama yaitu suhu
36,9°C dengan suhu inkubator 29°C.
- keluarga melakukan Ds : -
metode kanguru Do : keluarga pasien tampak melakukannya
dengan baik dan benar
- Kolaborasi dalam Ds : obat anti piretik masuk
pemberin anti piretik Do : tidak adanya alergi seperti kemerahan,
bentol-bentol, mutah, pusing dll.
8 - Memonitor suhu tiap Ds : -
Februari 2 jam Do: suhu pasien yaitu 36,4 0C dan suhu
2020 incubator 29,2 0C masih sama ada perubahan di
hari ketiga
- Memonitor TTV Ds :
Do : hasil TTV-nya yaitu
suhu 36,4°C dengan suhu inkubator 29,2°C,
pernapasan 32x/ menit
nadi 128x/ menit
Saturasi oksigen 96% dan tampak adanya
perubahan dari hasil ttv
- Memonitor suhu dan Ds : -
warna kulit Do : warna kulit pasien sawo matang dan suhu
pasien hari kedua masih sama yaitu suhu
36,4°C dengan suhu inkubator 29,2°C.
 - keluarga melakukan Ds : -
metode kanguru Do : keluarga pasien tampak melakukannya
dengan baik dan benar di hari ke tiga ini
- Kolaborasi dalam Ds : obat anti piretik masuk
pemberin anti piretik Do : tidak adanya alergi seperti kemerahan,
bentol- bentol, mutah, pusing dll.

F. EVALUASI

No Hari/ Evaluasi Tanda

Dx Tanggal Tangan
1 6 S:-
Februari O:
2020 - Terdengar suara ronchi di selurung lapang paru kanan dan
kiri
- Hasil Thoraks : tampak infiltrate parakardial bilateral
perburukan
- pasien terpasang CPAP dengan PEEP 6 dan FiO2 21%
- TTV:
suhu 36,9°C dengan suhu inkubator 29°C
pernapasan 55x/ menit
nadi 154x/ menit
Saturasi oksigen 94%
A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Mengobservasi suara nafas tambahan
- memposisikan pasien dengan posisi supinasi/ pronasi
- Melakukan suction pada By. A
- Kolaborasi dalam penggunaan alat CPAP
7 S:-
Februari O:
2020 - Suara Ronchi masih tapi sudah berkurang
- pasien terpasang CPAP dengan PEEP 6 dan FiO2 21%
- TTV :
suhu 36,9°C dengan suhu inkubator 29°C
pernapasan 35x/ menit (penurunan)
nadi 134x/ menit (penurunan)
Saturasi oksigen 94%
A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian
P : Lanjutkan Interensi
- Mengobservasi suara nafas tambahan
- memposisikan pasien dengan posisi supinasi/ pronasi
- Kolaborasi dalam Pemberian Nebulizer
 8 Febuari S :-
2020 O:
Suara Ronchi sudah hilang tapi masih sesak
-
pasien terpasang CPAP dengan PEEP 6 dan FiO2 21%
-
suhu 36,4°C dengan suhu inkubator 29,2°C
-
pernapasan 32x/ menit (penurunan)
nadi 128x/ menit (penurunan)
Saturasi oksigen 96%
A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian
P : LanjutkanIntervensi
- Mengobservasi suara nafas tambahan
- memposisikan pasien dengan posisi supinasi/ pronasi
- Kolaborasi dalam Pemberian Nebulizer
2 6 S:-
Februari O :
2020 - Reflek Sucking : lemah
- Reflek Rooting : lemah
- Penurunan BB, awal 1.670 gram menjadi 1.660 gram
- Memerikan nutrisi lewat parenteral
- Usia genetasi 33 minggu
A : Ketidakefektifan pola menyusui bayi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
- Monitor kemampuan bayi untuk menggapai putting
- Monitor peningkatan pengisian ASI
- Kolaborasi dengan perawat mengenai pemberian ASI
yang benar pada bayi A
7 S:-
Februari O :
2020 - Reflek Sucking masih lemah
- Reflek Rooting masih lemah
- ada kenaikan BB dari 1660 gram menjadi 1.680 gram
- Memerikan nutrisi lewat parenteral
- Usia genetasi 33 minggu
A : Ketidakefektifan pola menyusui bayi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
- Monitor kemampuan bayi untuk menggapai putting
- Monitor peningkatan pengisian ASI
- Kolaborasi dengan perawat mengenai pemberian ASI
yang benar pada bayi
8 Febuari S : -
 2020 O:
- Reflek Sucking masih lemah
- Reflek Rooting masih lemah
- ada kenaikan BB dari 1660 gram menjadi 1.700 gram
- Memerikan nutrisi lewat parenteral
- Usia genetasi 33 minggu
A : Ketidakefektifan pola menyusui bayi teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
- Monitor peningkatan pengisian ASI
- Kolaborasi dengan perawat mengenai pemberian ASI
yang benar pada bayi
3 6 S:-
Februari O:
- Usia genetasi 33 minggu
- Pasien terpasang CPAP dengan PEEP 6 dan FiO2 21%
- Pasien terpasang Ogt
- Hasil Thoraks : tampak infiltrate parakardial bilateral
perburukan
A : Risiko Infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Mengobservasi tanda dan gejala infeksi
- Menganjurkan cuci tangan dengan baik dan benar pada
keluarga
- Pemberian ASI
- Kolaborasi dengan ahli gizi dalam meningkatkan
asupan nutrisi pasien
- Kolaborasi dalam pemberian antipiretik
7 S:-
Februari O:
2020 - Usia genetasi 33 minggu
- Pasien terpasang CPAP dengan PEEP 6 dan FiO2 21%
- Pasien terpasang Ogt
- Belum muncul adanya gejala infeksi seperti
kemerahan, bentol-bentol dll
A : Risiko Infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Mengobservasi tanda dan gejala infeksi
- Menganjurkan cuci tangan dengan baik dan benar pada
keluarga
- Kolaborasi dengan ahli gizi dalam meningkatkan
asupan nutrisi pasien
 - Kolaborasi dalam pemberian antipiretik
8 Febuari S : -
2020 O:
- Usia genetasi 33 minggu
- Pasien terpasang CPAP dengan PEEP 6 dan FiO2 21%
- Pasien terpasang Ogt
- Tidak muncul adanya gejala infeksi seperti
kemerahan, bentol- bentol dll
A : Risiko Infeksi teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- cuci tangan dengan baik dan benar pada keluarga
- Kolaborasi dalam pemberian antipiretik
4 6 S:-
Februari O :
2020 - Usia genetasi 33 minggu
- Suhu 36,9˚C
- Suhu inkubator 29˚C
- Riwayat instabilitas suhu dipagi hari
- Hipotalamus belum matur untuk mengatur suhu
A : Resiko ketidak efektifan termoregulasi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Memonitor suhu tiap 2 jam
- Memonitor TTV
- Memonitor suhu dan warna kulit
- Edukasi keluarga metode kanguru
- Kolaborasi dalam pemberin anti piretik
7 S:-
Februari O :
2020 - Usia genetasi 33 minggu
- Suhu 36,9˚C
- Suhu inkubator 29˚C
- Riwayat instabilitas suhu dipagi hari
A : Resiko ketidak efektifan termoregulasi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Memonitor suhu tiap 2 jam
- Memonitor TTV
- Memonitor suhu dan warna kulit
- keluarga melakukan metode kanguru
- Kolaborasi dalam pemberin anti piretik
8 Febuari S : -
2020 O:
- Usia genetasi 33 minggu
 - suhu 36,4°C
- suhu inkubator 29,2°C
- Riwayat instabilitas suhu dipagi
A : Resiko ketidak efektifan termoregulasi teratatasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Memonitor suhu tiap 2 jam
- Memonitor TTV
- Memonitor suhu dan warna kulit
- keluarga melakukan metode kanguru
- Kolaborasi dalam pemberin anti piretik