SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erni Hulu
Tempat/tanggal lahir : Ombolata/13 juli 2001
Fakultas/Program Studi : ilmu economi / S1-akuntansi
Tahun Masuk : 2020
Alamat : Ombolata

dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Benar mengikuti pendidikan di Universitas Sari Mutiara Indonesia dengan memperoleh
beasiswa Yayasan Sari Mutiara Indonesia.
2. Bersedia mengikuti proses perkuliahan dengan sebaik-baiknya dan menyelesaikan
pendidikan selama 6 (enam) semester bagi mahasiswa D-III atau 8 (delapan) semester bagi
mahasiswa S-1 dengan lulus tepat waktu.
3. Benar tidak perokok, tidak pengguna Narkoba dan zat-zat adiktif lainnya.
4. Bersedia membayar biaya pendidikan diluar tanggungan.
5. Menyerahkan kartu hasil studi (KHS) setiap semester kepada Rektor Universitas Sari
Mutiara Indonesia melalui Wakil Rektor III bidang kemahasiswaan.
6. Berpartisipasi aktif disetiap kegiatan akademik dan kemahasiswaan serta melaporkannya
secara tertulis ke WR III pada saat registrasi ulang sebagai mahasiswa penerima beasiswa
tahun berikutnya
7. Bersedia menjadi anggota/pengurus serta aktif dalam kegiatan kemahasiswaan (Unit
Kegiatan Kemahasiswaan (UKM), Olahraga, Seni Budaya, dan Program Kreatifitas
Mahasiswa (PKM))
8. Bersedia menerima pemutusan beasiswa dari Yayasan Sari Mutiara Medan apabila :
a. Melanggar pernyataan/peraturan yang berlaku di Universitas Sari Mutiara Indonesia.
b. Melakukan keributan, perjudian atau asusila dan atau hal lain yang merusak nama
baik Universitas Sari Mutiara Indonesia.
c. Memperoleh Indeks Prestasi Semester (IPS) <3,0.

Demikianlah pernyataan ini saya perbuat, dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, ___ _____________ 2020

Diketahui / disetujui oleh Yang membuat pernyataan,
Orang tua,

Yulianus Hulu