Pekanbaru, 14 Januari 2020

Perihal : Permohonan Izin Kerja Bidan Kepada Yth:

Kepala Dinas Penanaman Modal

Dan Pelayanan Terpadu Satu

Pintu

Di

Bangkinang

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Julita

Tempat, tanggal lahir : Pekanbaru, 05 Maret 1987

Alamat praktek : Desa Pangkalan Serik Kecamatan Siak Hulu Kabupaten Kampar

Alamat rumah : Desa Pangkalan Serik Kecamatan Siak Hulu Kabupaten Kampar

Tahun lulusan : 2008

Nomor SIB/STR : 05 02 6 22 19-2450194

Dengan ini saya mengajukan permohonan Izin Praktek Perorangan Bidan, sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Ijazah Bidan
3. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Rekomendasi Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cab. Kab. Kampar
6. Rekomendasi Dokter Penanggung Jawab
7. Denah Lokasi Praktek
8. Rekomendasi dari Puskesmas setempat
9. Pas photo warna ukuran 3 x 4 (3 lembar)
10. Matrai 6000 (3 lembar)

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas pertimbangannya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat pemohon,

JULITA, SST, M.BIOMED