No Peserta : 2016208216

PUSBINDIKLATREN - BAPPENAS
FORMULIR CALON PENERIMA BEASISWA NON GELAR DAN JFP 2016

1. Nama (sesuai ijazah terakhir) : Hanriansyah Jaya, S.Pd

2. NIP : 198602152011011018
3. Tempat/tanggal lahir : Polewali / 15 Februari 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat rumah : Jl. KH. Wahid Hasyim, Komp. Pekkabata. Kec. Polewali, Kab. Polewali Mandar
Kode Pos : 91310
Kabupaten/Kota : Kabupaten Polewali Mandar
Provinsi : SULBAR
Telepon/Fax : 042821707
Telepon/Fax/HP : 085255468885
5. e-mail address : andry_sipil04@yahoo.com
6. Nama instansi asal : Kementerian Agama
7. Nama unit kerja (eselon II/III) : MAN Polewali Mandar
8. Alamat Unit kerja : Jalan Raya Majene no. 175 Kec. Mapilli, Kab. Polewali Mandar
Kode Pos : 91310
Kabupaten/Kota : Kabupaten Polewali Mandar
Provinsi : SULBAR
Telepon & Fax : 042851450 / 042851450
9. Jabatan Saat ini : Guru Perta
Golongan : IIIB
10. Unit/bagian tempat bekerja : MAN Polewali Mandar

11. Uraikan secara singkat pekerjaan Saudara saat ini

Melaksanakan Proses Belajar Mengajar dan membantu pengelolaan anggaran
TMT PNS 100%, pada Gol. III/a pada S1 : 01 Februari 2012 Masa Kerja : 4 Tahun

12. Pendidikan Terakhir : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Makasar
Fakultas : Teknik
Jurusan : Pend. Teknik Sipil & Perencanaan
Lulusan Tahun : 2009
IPK : 3.400

13. Apakah Sudah mengikuti / dalam proses pelamaran program diklat Pusbindiklatren? : YA

14. Surat Rekomendasi : TIDAK

15. Diangkat ke dalam JFP : BELUM PERNAH
16. Angka Kredit Terakhir :

17. Pilihan rencana studi Diklat Non Gelar (berdasarkan prioritas) :

Diklat Substantif PRIORITAS 0

Diklat Fungsional Perencana PRIORITAS 0 DIKLAT FUNGSIONAL PERENCANA TINGKAT PERTAMA
Workshop Penunjang JFP PRIORITAS 0
PRIORITAS 0

Dengan ini kami menyatakan bahwa, informasi di atas adalah yang sebenarnya. Jika dikemudian hari diketahui ada informasi yang tidak
benar, maka kami bersedia menerima segala sanksi yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren Bappenas.

Menyetujui, 27 Juli 2016

Pejabat Eselon II : Kepala Kantor Kemenag Kab.
Yang bersangkutan
Polewali Mandar

H Imran K Kesa Hanriansyah Jaya, S.Pd

Catatan:
Formulir dapat digandakan, dan yg diproses hanya yg bertandatangan dan bermaterai asli
Harap melampirkan fotokopi ijasah dan transkrip, serta SK pangkat terakhir yang dilegalisir.
Untuk Pilihan Diklat FP & Workshop JFP diharap melampirkan Surat Rekomendasi dari Instansi masing-masing.