FORMULIR PENDAFTARAN

DIKLAT FUNGSIONAL PENJENJANGAN PERENCANA

DAN DIKLAT BAGI PENGELOLA JFP

Nama Lengkap : H A N R I A N S Y A H J A Y A

Tempat / Tanggal Lahir : P O L E W A L I 1 5 0 2 1 9 8 6

NIP : 1 9 8 6 0 2 1 5 2 0 1 1 0 1 1 0 1 8
Jabatan Saat ini (wajib pilih satu) Staf
Struktural Eselon I, II, II, IV
Fung. Perencana Pertama Muda Madya Utama
v Fungsional Lain

Alamat Rumah : K O M P . P E K K A B A T A
P O L E W A L I , P O L M A N
No. Telp. Rumah : 0 4 2 8 2 1 7 0 7
E-mail Adress : andry_sipil04@yahoo.com
Instansi : K E M E N T E R I A N A G A M A
Unit Kerja : M A N P O L M A N
Alamat Kantor : J A L A N R A Y A M A J E N E
N O . 1 7 5 M A P I L L I
Provinsi : S U L A W E S I B A R A T
No. Telp. : 0 4 2 8 2 1 7 0 7
No. Faximili 0 4 2 8 2 1 7 0 7
Gol./Pangkat/TMT : III b TMT 0 1 0 4 2 0 1 4
Masa Kerja Terhitung Sejak PNS : 0 5 tahun TMT 0 1 0 2 2 0 1 2
Pendidikan Terakhir : SLTA V S1 S3
D3 S2 Lain-lain

Universitas : U N I V E R S I T A S N E G E R I
M A K A S A R
Jurusan : P E N D . T E K N I K S I P I L
D A N P E R E N C A N A A N
IPK : 3, 4 0 Tahun Lulus 2 0 0 9
Diangkat ke dlm JFP (lingkari salah satu) Pernah V Belum Pernah

Angka Kredit Terakhir :

Diklat JFP yang pernah diikuti : Pertama Muda Madya Utama
Spasial Spasial
Eonomi Eonomi
Sosial Sosial

Diklat JFP yang akan diikuti : v Pertama Muda Madya Utama

Spasial Spasial
Eonomi Eonomi
Sosial Sosial

Diklat Lainnya : PAK Admin PAK ToT

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data-data tersebut saya isi dengan benar, dan bersedia menerima sangsi
dari Pusbindiklattren, apabila data-data yang saya sampaikan tidak sesuai dengan sebenarnya.

Polewali Mandar, 27 Juli 2016

Menyetujui,
Yang Bersangkutan Kepala Kantor Kemenag Kab. Polewali Mandar

Hanriansyah Jaya H. Imran K Kesa

erima sangsi